О НАС

ИСТОРИЯ КЛИНИКИ

История хирургии опухолей гипофиза в институте нейрохирургии

К важнейшим научно-практическим проблемам нейроонкологии, которые разрабатываются в Институте нейрохирургии города Киева на протяжении всей его полувековой истории, относится проблема лечения опухолей гипофиза.

Согласно положений, выдвинутых проф. А.И.Арутюновым при начале исследований по этой проблеме, первоочередной задачей было изучение и освоение современных достижений передовых нейрохирургических клиник мира.

Увлечение руководителя института нейрохирургии данной проблемой нашло отражение в его постоянном участии в подготовке и издании первого библиографического сборника-указателя (1961). Ряду специалистов были поставлены конкретные задачи по подготовке реферативных обзоров по различным разделам проблемы. На рубеже 50-60 годов известные варианты транскраниальных хирургических доступов к опухолям селлярной области и методик их удаления были освоены при непосредственном участии проф. А.И.Арутюнова и его учеников. На этом этапе, при детальном анализе все еще достаточно частых неблагоприятных исходов хирургических вмешательств по поводу аденом гипофиза, были осознаны главные причины неудач. Было установлено, что они происходят, в основном, из-за неадекватности предоперационных клинико-диагностических представлений о локализации, величине и степени анатомического и функционального дефекта, связанного с повреждением опухолью витально важных краниоцеребральных структур, травматичности хирургических вмешательств, несовершенства анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения этих больных. Об этом в докладе "Наш опыт хирургического лечения аденом гипофиза и краниофарингиом" на Всесоюзной конференции в Москве (1962) было сказано А.И.Арутюновим. Таким образом, была намечена программа следующих научных исследований по этой проблеме, практического освоения новых медицинских технологий в области рентген-инструментальной и лабораторной диагностики, совершенствование общего хирургического оснащения и методик оперативных вмешательств, использование достижений эндокринологии и нейроанестезиологии.

Научные исследования института нейрохирургии в Киеве

Выполнение научных разработок и практическое освоение их результатов из перечисленных направлений происходило (и происходит по нынешнему времени) параллельно и, как правило, в соответствии с общим развитием современной нейрохирургии.

Выделение определенных этапов в историческом плане позволяет оценить масштабность проблемы, ее сложности и особенности, ее нынешнее состояние и наметить перспективы будущей работы.

Начальный этап исследований в киевском институте нейрохирургии

Начальный этап в истории развития исследований в институте нейрохирургии в Киеве по проблеме хирургического лечения опухолей гипофиза (условно около 30 лет) может быть определен как этап совершенствования представлений о топографо-анатомические особенности соотношений этих новообразований со структурами, окружающих опухоль (А.П.Ромоданов, Ю.П.Зозуля, М.И.Шамаев, С.А.Ромоданов и др.), углубленного изучения основных клинических синдромов при различных вариантах преимущественного распространения опухоли (Я.В.Пацко, Л.М.Зозуля, Г.А. Педаченко, Н.П.Гук, А.Е.Дунаевский, И.Г.Киселева и др.), совершенствование диагностики и техники оперативных вмешательств (А.П.Ромоданов, Ю.П.Зозуля, О.А.Лапоногов и др.).

Диагностические возможности первых лет изучения аденомы гипофиза в институте нейрохирургии им. А.П. Ромоданова ограничивались рентгенографией черепа, пневмоэнцефалографией, а с 1962 года - ангиографией (Я.И.Гейнисман, Ц.М.Сорочинский, Г.С.Даниленко, Ю.П.Зозуля).

Ставились отдельные научные задачи по диагностике и хирургическому лечению аденомы гипофиза, которые в период 1963-1969 гг. находят отражение в работах В.Г.Караванова.

Эти сообщения касаются особенностей обменно-эндокринных расстройств и ранней диагностики аденомы гипофиза. Следует отметить начатую в то время и отраженную в публикациях 1972-1974 гг. диагностическую направленность Ю.П.Зозули, Г.С.Даниленко и М.Е.Цымбала по ангиографическим признакам и ангиотопометричного анализа церебральных ангиограм в диагностике опухолей гипофиза. Сами эти работы в определенной степени позволили подойти к следующему этапу, которой определял дальнейшее развитие хирургического аспекта проблемы.

Мы считаем необходимым внести некоторые пояснения. Сегодня, когда лечение эндоселлярных гормонально-активных аденом гипофиза начинается с консервативного, а в случаях неэффективности последнего - становится предметом малотравматичной транссфеноидальной хирургии, эти работы могут казаться незначительными. Дело в том, что те же годы совпадают с использованием стереотаксической нейрохирургии. Как альтернатива сложному и травматическому двустороннему субфронтальному доступу при опухолях эндоселлярной локализации выдвигается стереотаксическая транссфеноидальная криодеструкция. Именно этот метод, которым в период с 1970-1976 гг. прооперированы более 30 больных, требует точного знания промежутка между интракавернозными участками внутренних сонных артерий для предотвращения возможных осложнений.

Работы О.А.Лапоногова и Я.В.Пацко о транссфеноидальной криодеструкции аденом гипофиза и особенности самой методики, опубликованные в 1972-1974 гг., подчеркивают ее успешное использование.

Руководителем онкологической клиники - проф.Ю.П.Зозулею - ставится задача освоения и внедрения в работу института транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза с непосредственным удалением опухоли.

Однако, потребности и возможности клиники все же концентрировались на вопросах совершенствования методик транскраниальных операций в случаях аденом гипофиза с разной степенью экстраселлярного распространения, поскольку послеоперационная смертность при таких аденомах в то время, в институте составляла 32,6% (А.Л. Духин, 1974).

Снова становится очевидным недостаток своевременной диагностики заболевания. Аденомы гипофиза со значительным экстраселлярным распространением (гигантские) составляют 44%, а по данным НИИ им.Бурденко, даже превышают 50%!

Республиканский сборник "Нейрохирургия" 1974г. полностью посвящается диагностике и хирургическому лечению опухолей селлярной локализации головного мозга, в содержание которого входят и работы по хирургическому лечению аденом гипофиза, определяющие накопленный на то время круг проблем.

А.П.Ромоданов и Ю.П.Зозуля подробно освещают особенности методики и техники оперативных вмешательств в зависимости от размеров и вариантов преимущественного распространения аденом. Значительным довеском являются исследования по изучению топографо-анатомических вариантов опухолей гипофиза (Я.В.Пацко, С.А.Ромоданов, М.И.Шамаев, И.Г.Рашеева), анестезиологическому обеспечению операций (А.Л.Духин, П.В.Спасиченко). Все усилия работы института и концентрация научной деятельности подчинены одной цели - улучшить результаты хирургического лечения аденом гипофиза. Это и определит всю последующую научную работу в этом направлении, результаты которой будут представлены в 1987г. в докторской диссертации Я.В.Пацко "Аденомы гипофиза со значительным экстраселлярным распространением". Диссертация Я.В.Пацко стала весомым научным вкладом в проблему диагностики и хирургического лечения аденом гипофиза и отличалась рядом принципиальных положений теоретического и практического значения. В работе выделена топографо-анатомическая характеристика гигантских аденом гипофиза, отмечен значительный (71%) инвазивный характер аденом независимо от их гистологической структуры и гормональной активности, что определило необходимость расширения диагностических задач. Практические выводы о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению аденом гипофиза, определение факторов, существенно влияющих на результаты операций при ограниченном и инвазивном многонаправленном росте аденом, снизили послеоперационную летальность в 2-2,5 раза. Публикации Я.В.Пацко в период работы над диссертацией, вместе с Ю.П.Зозулей, С.А.Ромодановым, М.И.Шамаевым являются законченными и обоснованными положениями, касающимися хирургического лечения аденом гипофиза, которые поражают пещеристые пазухи; анатомо-микрохирургических особенностей васкуляризации параселлярных внемозговых опухолей и значение особенностей кровообращения аденом гипофиза в тактике микрохирургических вмешательств. Определяются факторы, ограничивающие возможности микрохирургического удаления аденом гипофиза. Научные разработки стали составной частью статьи "Гипофиз. Опухоли. Хирургическое лечение", которая была напечатана в 3-м издании БМЭ в 1977г., Т.6, с.23-29. и стали справочным материалом широкого круга медиков бывшего СССР.

Транссфеноидальные операции при аденомах гипофиза со значительным экстраселлярным распространением

Статья "Транссфеноидальные операции при аденомах гипофиза со значительным экстраселлярным распространением" (Я.В.Пацко, А.Н.Гук, Н.В.Плавский, 1987), является отражением нового этапа, которой продолжается и сегодня. Этот этап в решении проблемы хирургического лечения аденом гипофиза можно определить как этап дифференцированного использования и совершенствования транскраниальной и транссфеноидальной операций. Транссфеноидальные операции по поводу аденом гипофиза эндоселлярной локализации были внедрены в практику работы института в 1978г. Первую операцию провели проф. Ю.П.Зозуля и Я.В.Пацко трасфеноидальным сублабиальным доступом. К 1984г. этих операций было проведено около 20. В рамках методики совершенствования собственно транссфеноидального доступа было отдано предпочтение трансназосубмукозному транссептальному с разрезом кожной части перегородки носа, а в будущем и избегая последнего. Последняя модификация является преобладающей как наименее травматичная, которая гораздо скорей выполняется и дает возможность предотвратить нарушение трофики резцов верхней челюсти. Транссфеноидальный трансназосубмукозный доступ с временной мобилизацией хряща был освоен в рамках научного сотрудничества киевского НИИ нейрохирургии с Национальным институтом нейрохирургии Венгрии в период 1984-1986 гг. (С.А.Ромоданов, А.Н.Гук, В.А.Пазюк). В эти годы была заложена основа переноса принципов транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза от эндоселлярной к эндосупраселлярной локализации и даже гигантских. Среди 20 аденом гипофиза со значительным экстраселлярным распространением, оперированных транссфеноидальным доступом, не было летальных исходов, все больные выписаны с улучшением зрительных и эндокринных функций. Таким образом, вся предыдущая работа, базировавшаяся на изучении особенностей макро- и микротопографических взаимоотношений крупных и гигантских опухолей гипофиза со структурами, которые их окружают, особенно при инвазивном многонаправленном росте, стало сильным толчком к развитию транссфеноидальной хирургии в Киевском НИИ нейрохирургии. Диагностические возможности аксиальной компьютерной томографии (АКТ), внедренной в работу института в 1982 г., значительно способствовали этому факту.

Создание отделения хирургии аденомы в Институте нейрохирургии им. А.П. Ромоданова

В 1988 г. в киевском институте нейрохирургии по инициативе акад. А.П.Ромоданова, создается узкопрофильное специализированное отделение транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза с рентгеноперационной, в котором за период с 1988 по 2000 гг. выполнено более 1000 транссфеноидальных операций. Заведует отделением к.м.н. Гук А.Н., постоянную консультативную помощь оказывал проф. Я.В.Пацко.

В отделении выполнено 3 кандидатские диссертации: Дюшеевым Б.Д. по хирургическому лечению кистозных аденом гипофиза; Возняком А.Н. по поводу аденом гипофиза у лиц пожилого возраста; Гуком Н.А. по диагностике и лечению аденом гипофиза с инсультоподобным течением. Выполняется диссертация по акромегалии (Закордонец В.А.), и кандидатская диссертация, посвященная болезни Кушинга (Даневич Л.А.)

Отделение постоянно работает над совершенствованием различных модификаций транссфеноидального доступа, расширяя микрохирургические возможности транссфеноидального удаления аденом гипофиза с разной степенью экстраселлярного распространения. Увеличивается количество оперированных больных с микроаденомами гипофиза. Последнее обстоятельство связано с возможностями ранней диагностики аденом с помощью магнитно-резонансной томографии (с 1995 года).

Соотношение оперированных больных транссфеноидальным и субфронтальним доступами 5:1, в конце ХХ столетия уже не воспринимается как неоправданное "увлечение" транссфеноидальной хирургией. Показания к применению последней при развитии микрохирургической техники и общей тенденции к малоинвазивным вмешательствам значительно расширены.

На данный момент транскраниальные вмешательства применяются меньше, чем у 5% больных с аденомой гипофиза. При этом смертность при хирургическом лечении аденом гипофиза в целом, в Институте нейрохирургии за последнее десятилетие снизилась до показателей ниже 1%.

Наш институт нейрохирургии в Киеве находится по адресу ул. Платона Майбороды 32