ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Null-cell аденома існує!!!

 

Найбільшим рідкісним варіантом аденоми гіпофіза є null-cell аденома. Пухлина, яка за даними імуногістохімічного дослідженні не виробляє жодного гормону. Цей тип аденоми гіпофіза прогностично є більш агресивним.

Null-cell аденома гіпофіза виявляється не більше ніж в 1% випадків, тому Європейська спільнота гіпофізарних морфологів (European Pituitary Pathology Group) навіть розглядає імовірність виключення її з імуногістохімічної класифікації аденом гіпофіза під час наступного засідання ВООЗ.

Проте, за останні 2 роки в хірургічній серії нашої клініки (більш ніж 450 пацієнтів) було виявлено 4 null-cell аденоми гіпофіза. Верифікація діагнозу проводилася за допомогою маркерів гормонів аденогіпофіза та факторів транскрипції.

Отже, наводимо Вашій увазі один із клінічних випадків null-cell аденоми гіпофіза.

Пацієнт, 61 року, поступив зі скаргами на зниження гостроти зору, звуження скроневих полів зору, слабкість, сонливість, порушення короткочасної пам’яті.

Клініко-лабораторно виявлено гіпопітуітаризм. За даними МРТ діагностовано велетенську інвазивну аденому гіпофіза з компресією області ІІІ-го шлуночка (38*30*56 мм).

Пухлину було видалено ендоскопічним трансназальним доступом з використанням інтраопераційної корекції ВЧТ за допомогою силіконового люмбального дренажа. Така методика дала нам змогу відділити пухлину і від області ІІІ-го шлуночка, і від комплексу ПМА.

В післяопераційному періоді у пацієнта покращився зір та

регресували порушення короткочасної пам’яті. Після призначення замісної гормональної терапії пацієнт почуває себе більше активним, зникла загальна слабкість.

За даними контрольного МРТ в післяопераційній порожнині мають місце залишкові фрагменти жирової тканими, яка використовувалися для пластики.

Пацієнт знаходиться під мультидисциплінарним спостереженням нейрохірурга, ендокринолога та радіолога. У випадку виявлення продовженного росту пухлини буде розглянуто питання проведення променевої терапії.

 

Трансназальна хірургія в умовах пандемії COVID-19

 

Протоколи American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation

 

 

Принцип мультидисциплінарної взаємодії в лікування хворих на аденоми гіпофіза передбачає використання єдиної сучасної класифікації

 

Шановні колеги!

Принцип мультидисциплінарної взаємодії в лікування хворих на аденоми гіпофіза передбачає використання єдиної сучасної класифікації, яка побудована за імуногістохімічним ознаками аденом гіпофіза, в т.ч. із оцінкою факторів транскрипції (ВООЗ 2017)

https://link.springer.com/article/10.1007/s00401-017-1769-8

Клініка транссфеноїдальної нейрохірургії ДУ "Інституту нейрохірургії ім .А.П.Ромоданова НАМНУ" як головний центр допомоги хворим на аденоми гіпофіза проводить дослідження власного матеріалу згідно основних положень, викладених в класифікації.

Ви можете ознайомитися із матеріалом нашого відділення за 2019 рік. За допомогою мультидисциплінароної взаємодії нейрохірургів, ендокринологів та нейропатоморфологів детально проаналізовано саме практичне значення класифікації.

Дані проведеного дослідження будуть корисні у Вашій клінічній роботі для оцінки перспектив кожного окремого пацієнта та наданні адекватної інформції з приводу післяопераційних прогнозів.

 

Правила организации операционной в условиях пандемии COVID-19

Abstract

Importance  The rapidly expanding novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, has challenged the medical community to an unprecedented degree. Physicians and health care workers are at added risk of exposure and infection during the course of patient care. Because of the rapid spread of this disease through respiratory droplets, health care workers who come in close contact with the upper aerodigestive tract during diagnostic and therapeutic procedures, such as otolaryngologists–head and neck surgeons, are particularly at risk. A set of safety recommendations was created based on a review of the literature and communications with physicians with firsthand knowledge of safety procedures during the COVID-19 pandemic.

Observations  A high number of health care workers were infected during the first phase of the pandemic in the city of Wuhan, China. Subsequently, by adopting strict safety precautions, other regions were able to achieve high levels of safety for health care workers without jeopardizing the care of patients. The most common procedures related to the examination and treatment of upper aerodigestive tract diseases were reviewed. Each category was reviewed based on the potential risk imposed to health care workers. Specific recommendations were made based on the literature, when available, or consensus best practices. Specific safety recommendations were made for performing tracheostomy in patients with COVID-19.

Conclusions and Relevance  Preserving a highly skilled health care workforce is a top priority for any community and health care system. Based on the experience of health care systems in Asia and Europe, by following strict safety guidelines, the risk of exposure and infection of health care workers could be greatly reduced while providing high levels of care. The provided recommendations, which may evolve over time, could be used as broad guidance for all health care workers who are involved in the care of patients with COVID-19.

Introduction

The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has put unprecedented challenges on the medical community. Physicians and other health care workers who perform and participate in examinations and procedures within the head and neck region and airway are at particularly high risk of exposure and infection from aerosol and droplet contamination. Specific data on the risk of infection in otolaryngologists–head and neck surgeons are not available. However, one of the earliest reports from Wuhan, China, where severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) was first identified, found 40 health care workers among the first consecutive 138 patients hospitalized.1 During the severe acute respiratory syndrome (SARS) outbreak of 2003 in Canada, 51% of the 438 cases were health care workers, and 3 died from SARS-related causes.2 While the figures are worrying, other data suggest that through the use of careful hygiene, health care workers can stay safe. A case report of early COVID-19 experience from Singapore3 revealed that none of the 41 health care workers who took care of a patient with severe pneumonia before their diagnosis of COVID-19 became infected themselves or developed symptoms. These health care workers had been present during intubation and extubation of the patient; they were present for at least 10 minutes at a distance of less than 2 m from the patient, with 85% wearing a surgical mask and the remainder wearing N95 masks.

The preservation of this highly skilled, limited workforce should be a top priority of health care officials and policy makers. At the time of this writing, to our knowledge, no unified, widely agreed-on protocols exist on how to perform a routine examination of the head and neck; office-based rigid and flexible endoscopy of the nose, sinuses, and larynx; tracheostomy; and other common operations. Some health authorities and societies have developed separate guidelines.4

This article was prepared in consultation with otolaryngologists–head and neck surgeons and other health care workers in the US, Asia, and Europe, applying existing guidance from the infection control specialty to physicians potentially at risk from exposure to the head and neck of infected patients. As the available information evolves, we expect to modify these guidelines. We expect that each health authority or organization will make specific decisions appropriate to their community. These recommendations have been developed to give broad guidance to practitioners. Per the US Centers for Medicare & Medicaid Services, the following factors should be considered when determining whether a planned examination or surgical procedure should proceed: current and projected COVID-19 cases in the facility and region; supply of personal protective equipment (PPE), beds, ventilators, and staff in the facility and system; health and age of the patients, especially given the risks of SARS-CoV-2 infection during recovery; and urgency of the procedure.5 Here, we highlight common procedures that should be considered and provide a framework on which to base decisions using the best available evidence. As this is a highly fluid situation, it is likely that these recommendations will change based on emerging evidence, the infection burden, availability of the health care workforce, and medical infrastructure.

General Considerations

General Care of Otolaryngologic Patients

Head and neck examinations are considered high risk in patients with suspected or confirmed COVID-19; therefore, we recommend the following guidelines. Depending on the current circumstances of the local setting, such as the rate of community spread and case doubling time, routine, nonurgent appointments should be postponed to limit the chance of SARS-CoV-2 infection of patients or health care workers during their visit to the facility. This may include postponing appointments for patients with benign disease (eg, benign salivary or thyroid tumors, hyperparathyroidism) or patients undergoing routine surveillance visits after treatment for head and neck cancer. In all instances, patients should be queried by telephone about any new or concerning signs or symptoms that may suggest disease recurrence and/or pending issues, such as severe dysphagia or airway compromise, as well as current symptoms suggestive of COVID-19. Patients thought to be at risk for significant negative outcomes without evaluation should be offered an in-person clinic visit. Those with symptoms suggesting possible COVID-19 should be directed to the appropriate self-care or triage mechanism. The use of telephone, video, or telemedicine visits should be considered to maintain relationships with patients and to support assessments that can be made without an in-person physical examination. Only patients who need a thorough head and neck examination should be seen in person.

Use of Powered Air-Purifying Respirators vs N95 Masks

In the literature, conflicting practices can be seen regarding the use of N95 masks and tight-fitting goggles or the use of powered air-purifying respirators (PAPRs).6,7 PAPRs reduce the risk of exposure more than N95 masks, but how much more they reduce the risk depends on the airflow setting. The assigned protection factor range is 25 to 1000 for PAPRs and 10 for N95 masks.8 The most common concern about using PAPRs is their effect on the sterile field during surgery, as they do not filter the discharged air, but there are few data on the infection risk compared with other methods or in combination with the use of a mask. Nearly as important, they are also cumbersome to use. They can limit visibility if they fog up, make using a headlight impossible, and, if the hooded type is used, render the use of a stethoscope impossible. Donning and doffing are opportunities for self-exposure. However, ill-fitting N95 masks also increase the risk of exposure and thus carry their own disadvantages. Decisions about which protection to use may depend on the settings, risks, and logistics.9 Practicing the planned tasks in the use of PAPRs if they are to be used is important.

The Otolaryngology–Head and Neck Physical Examination and Associated Procedures

General Examination

Head and neck examination that will include the mucous membranes should be performed by maintaining the suggested level of precaution (Table). The examination preferably should be performed in a separate room away from other patients, and only the necessary personnel should be present. The examination should be performed by the most experienced person present and might be a more focused assessment, based on the judgment of the examining physician. Proper doffing and disposal of PPE are of utmost importance.

Endoscopic Examinations of the Mucosa of the Head and Neck

Endoscopic examinations of the nose, sinuses, oropharynx, hypopharynx, and larynx are among the most common head and neck diagnostic procedures and are routinely performed by a wide variety of practitioners and trainees. They are considered aerosol-generating procedures.10 Moreover, the nose and nasopharynx have been shown to be reservoirs for high concentrations of the SARS-CoV-2 virus,11 and after manipulation, viral particles have been shown to be airborne for 3 hours or more.12 Therefore, we recommend the same precautions be adopted for mucosal surface endoscopic examinations of the head and neck as for other aerosol-generating procedures.

Examinations should be limited to patients who have a clear indication and need. Again, the examination should be performed by the most experienced personnel available in an expedient fashion. Routine or lower-priority examinations should be deferred during the pandemic. Patients should be placed in private rooms with negative pressure, if available, and the use of PPE should follow the guidance of the Table.

Specific recommendations additionally include the following:

 

  1. In awake patients, adequate topical preparation to make the examination more comfortable is important. However, use of sprays should be avoided. Carefully placed pledgets should be used to provide decongestion and anesthesia.

  2. Topical anesthesia for any office-based intervention of the larynx under the guidance of a laryngoscope or strobolaryngoscope is performed through application of a spray. This is considered high risk; therefore, office-based biopsy, injection, laser, or other procedures should be delayed if possible.

  3. If a video screen is available to project the examination, it should be used to keep the patient’s and health care worker’s faces apart.

  4. Disposable endoscopes may be considered.

  5. After completion of the examination, the endoscope must be appropriately handled. The endoscope should not be removed from the examination room without a protective cover.

 

Commonly Performed Otolaryngology Procedures

Procedures Commonly Performed Outside the Operating Room

These inpatient, emergency department, and outpatient otolaryngology procedures should be handled differently during the pandemic. Adequate education of health care workers is essential. The following are examples of procedures that in this setting are considered high risk:

 

  • Routine suctioning of patients with a tracheotomy.

  • Nasal packing placement, removal, or manipulation.

  • Drainage of peritonsillar abscesses. Consider avoiding through the use of antibiotic management or needle drainage instead of open drainage.

  • Attempted foreign body removal. Deferring may not be possible. If the location is such that it will be particularly challenging to access in an awake patient or if the individual is particularly intolerant of manipulation, performing the removal under general anesthesia may be necessary.

 

Operative Procedures—General Considerations

A number of head and neck, otolaryngologic, and oral surgery procedures are high risk owing to exposure of airway and mucosal surfaces and the possibility of generating aerosols. During the pandemic, based on the guidelines of national and state authorities, all elective procedures that can be safely postponed should be delayed. If an operative procedure involving the mucosa of the head and neck is planned, the following considerations are recommended.

COVID-19 Status

If possible, determine the COVID-19 status of the patient beforehand. If a patient tests positive, a careful assessment of risk to the patient and health care workers should be performed by a multidisciplinary team before the operation is recommended. Operating on mucosal surfaces in a patient who is actively infected generates a great risk for the entire operating room and recovery units and may compromise the patient’s ability to recover from the infection.

Operating Room Setting

High-risk operations or operations in patients with known COVID-19 should be performed in a designated operating room with negative pressures.13 Unprotected health care personnel should not be allowed in a room where an aerosol-generating procedure is being or has been conducted. If a patient is known or suspected to have COVID-19, appropriate PPE must be worn by all.

High-risk Procedures

Considering the high viral titers in nasal mucosal, oral, pharyngeal, and pulmonary secretions, any operation that involves these surfaces is high risk to the entire operating room personnel. To our knowledge, bloodborne transmission has not been documented, but aerosolization of blood through the use of energy devices used for control of bleeding and in dissection has been documented.14 These procedures should be considered higher risk. This includes the use of powered devices (eg, drills, microdebriders, saws) or ultrasonic shears, such as the Harmonic scalpel (Ethicon) or Thunderbeat scalpel (Olympus).

If a high-risk operation is indicated during the pandemic in a SARS-CoV-2–negative patient or a patient without symptoms or contact, appropriate PPE for all operating room staff is strongly recommended. Observed levels of community disease will not reflect the full prevalence.

Intubation and Extubation

In all operations, coordination with the anesthesia team is critical. It is advisable that during intubation, all nonessential staff leave the room and only return after the airway is secured. Additionally, all nonessential staff should be out of the room during extubation. Anybody who is present should maintain appropriate PPE. In some centers, an interval equivalent to known air exchange times for that operating room is practiced before other personnel are allowed to enter. Jet ventilation procedures pose a particularly high risk and should be performed only under absolute necessity and with appropriate PPE, preferably in a negative-pressure room.

Patient Transport

Adequate protection during the transfer of SARS-CoV-2–positive patients or patients of unknown infection status after a high-risk procedure is critical. Clear protocols should be established with the nursing staff, recovery unit personnel, anesthesia department, and infection control personnel. Nonintubated patients could be transferred while wearing a surgical mask (not an N95 mask) if tolerated. If oxygen is required, it can be administered by face mask over the surgical mask. Intubated patients should be transported with an intensive care unit ventilator (dry circuit, filter in place) and not with a bag-valve mask, which breaks the closed circuit. Appropriate PPE should be maintained by all health care workers participating in the transfer.

Operative Procedures—Specific Procedures and Scenarios

Endoscopic Sinonasal and Skull Base Surgery

Endoscopic nasal operations, including sinus surgery and transsphenoidal pituitary surgery, are very high-risk procedures. In general, these procedures should be postponed in patients with COVID-19 or those who cannot be tested. In negative patients, PPE for all operating room staff is recommended as per the Table.15

Thyroidectomy and Neck Procedures

Procedures that do not expose mucosal surfaces are lower risk, with the caveat that the use of energy devices can result in aerosolization of the virus from the bloodstream or other gastrointestinal secretions. Patients with COVID-19 are likely to have the virus in their bloodstream and feces, based on the experience with SARS, which is also caused by a coronavirus.16,17

Ear Surgery

It is not known if the respiratory mucosa lining the middle ear and mastoid air cell system is involved in COVID-19. But because the rest of the airway is involved, it appears likely that the lining of the eustachian tube, middle ear, and mastoid air cell system are all contaminated.18,19 Drilling through the mastoid creates droplets and aerosols in significant clouds that, if the virus is present, could risk infecting everyone in the operating room environment. As contaminated mists harbor viable virus for several hours, especially in enclosed spaces, caution is warranted. Mastoidectomy therefore is considered a high-risk procedure. Ideally, any patient undergoing any ear surgery should be tested for COVID-19 preoperatively. If a patient is positive, surgery should be delayed until the patient has cleared the disease.

Management of Facial Trauma

Management of trauma patients should be led by the trauma management team. Physicians who are called to assess trauma patients or perform specific procedures in areas of high community spread should be equipped with adequate PPE based on the trauma center policies. After following the trauma triage protocol, if assessment and treatment of facial trauma is needed, our recommendation is to treat patients of unknown COVID-19 status as COVID-19 positive. Lacerations that involve mucosal surfaces should be treated as high risk. For injuries that require operative intervention (for example, reduction of fractures), the infection status of the patient should be confirmed first and then definitive treatment initiated if at all possible. In areas with significant shortage of medical capacity and personnel, nonoperative approaches should be considered as much as medically acceptable.

Tracheostomy

Performing tracheostomy on patients with suspected or confirmed COVID-19 imposes unique challenges on not only otolaryngologists–head and neck surgeons but the entire health care team.20 In nonemergency situations, all cases should be reviewed by a multidisciplinary team, and the risks vs benefits of the procedure for the patient and the entire health care team should be carefully assessed. Additionally, a detailed postprocedure care plan should be established to ascertain the protection of other patients and health care workers. The accompanying article by Tay et al6 outlines many of these considerations. In general, most tracheostomy procedures should be avoided or delayed (even beyond 14 days) because of the high infectious risks of the procedure and subsequent care until such time as the acute phase of infection has passed, when the likelihood of recovery is high, and when ventilator weaning has become the primary goal of care. Avoiding early tracheostomy in patients with COVID-19 is suggested because of the higher viral load that may be present at this time. In addition, early tracheostomy was not found to be associated with improved mortality or reduced length of intensive care unit stay in a randomized clinical trial of patients on mechanical ventilation.21

We suggest the following additional guidelines:

 

  1. Select the patients carefully. If the tracheostomy is assessed as difficult because of anatomy, history, comorbidities, or other factors, consider postponing the procedure.

  2. Consideration may be given to percutaneous dilatational tracheostomy if the patient’s anatomy and proceduralist expertise allow it to be done safely with minimal or no bronchoscopy, endotracheal suctioning, and disruption of the ventilator circuit.

  3. Provide adequate sedation including paralysis to eliminate the risk of coughing during the procedure. Ventilation should be paused (apnea) at end-expiration when the trachea is entered and any time the ventilation circuit is disconnected.

  4. Choose a nonfenestrated, cuffed, tracheostomy tube on the smaller side to make the tracheostomy hole smaller overall (Shiley size 6 for both men and women is adequate). Keep the cuff inflated to limit the spread of virus through the upper airway.

  5. Perform tracheostomy suctioning using a closed suction system with a viral filter.

  6. Use a heat moisture exchanger device instead of tracheostomy collar during weaning to prevent virus spread or reinfection of patients.

  7. Avoid changing the tracheostomy tube until viral load is as low as possible.

 

Conclusions

We acknowledge that these challenging times require extraordinary efforts. Maintaining the health and strength of our clinical workforce is critical to avoiding collapse of our health care system. However, the experience of our colleagues in Singapore and Hong Kong in protecting their health care workers is quite reassuring.22 By following carefully planned routines and procedures, we will be able to provide excellent care and help protect the safety and health of our colleagues.

Back to top

Article Information

Accepted for Publication: March 24, 2020.

Corresponding Author: Babak Givi, MD, Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, NYU Langone Health, 160 E 34th St, 7th Floor, New York, NY 10016 (babak.givi@nyulangone.org).

Published Online: March 31, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.0780

Conflict of Interest Disclosures: Dr Morris reported receiving grants from Illumina, Inc. and AstraZeneca outside the submitted work. No other disclosures were reported.

Additional Contributions: We thank our physician, nursing, advanced practice provider, respiratory therapy, administrative, and environmental services colleagues for their extraordinary professionalism and dedication. We gratefully acknowledge the expertise provided by colleagues around the world, including Dr Hui Chen (Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Eye and ENT Hospital, Fudan University, Shanghai, China), Dr Filippo Marchi (Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery, Ospedale Policlinico San Martino, University of Genoa, Genoa, Italy), Dr Giacomo Sollini (Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery, Ospedale Bellaria, Bologna, Italy), Dr Nevill Shine (Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland), Dr Jason Y.K. Chan (Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery, Chinese University of Hong Kong), Dr Woei Shyang Loh (Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, National University Hospital, Singapore), and Drs Mini Kamboj, Richard Wong, and Robert Lee (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York).

References

1.

Wang  D, Hu  B, Hu  C,  et al.  Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China  [published online February 7, 2020].  JAMA. doi:10.1001/jama.2020.1585
ArticlePubMedGoogle Scholar

2.

Moore  D, Gamage  B, Bryce  E, Copes  R, Yassi  A; BC Interdisciplinary Respiratory Protection Study Group.  Protecting health care workers from SARS and other respiratory pathogens: organizational and individual factors that affect adherence to infection control guidelines.   Am J Infect Control. 2005;33(2):88-96. doi:10.1016/j.ajic.2004.11.003PubMedGoogle ScholarCrossref

3.

Ng  K, Poon  BH, Kiat Puar  TH,  et al.  COVID-19 and the risk to health care workers: a case report.   Ann Intern Med. 2020. doi:10.7326/L20-0175PubMedGoogle Scholar

4.

ENT UK. Guidance for ENT during the COVID-19 pandemic. Accessed March 23, 2020. https://www.entuk.org/guidance-ent-during-covid-19-pandemic

5.

Siddiqui  S. CMS adult elective surgery and procedures recommendations [version 3.15.20]. Accessed March 23, 2020. https://www.cms.gov/files/document/31820-cms-adult-elective-surgery-and-procedures-recommendations.pdf

6.

Tay  JK, Khoo  ML-C, Loh  WS.  Surgical considerations for tracheostomy during the COVID-19 pandemic: lessons learned from the severe acute respiratory syndrome outbreak  [published online March 31, 2020].  JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. doi:10.1001/jamaoto.2020.0764
ArticleGoogle Scholar

7.

Roberts  V.  To PAPR or not to PAPR?   Can J Respir Ther. 2014;50(3):87-90.PubMedGoogle Scholar

8.

Institute of Medicine.  The Use and Effectiveness of Powered Air Purifying Respirators in Health Care: Workshop Summary. National Academies Press; 2015.

9.

Wax  RS, Christian  MD.  Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients  [published online February 12, 2020].  Can J Anaesth. doi:10.1007/s12630-020-01591-xPubMedGoogle Scholar

10.

US Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease (COVID-19) in healthcare settings. Accessed March 23, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html

11.

Zou  L, Ruan  F, Huang  M,  et al.  SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients.   N Engl J Med. 2020;382(12):1177-1179. doi:10.1056/NEJMc2001737PubMedGoogle ScholarCrossref

12.

van Doremalen  N, Bushmaker  T, Morris  DH,  et al.  Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1  [published online March 17, 2020].  N Engl J Med. doi:10.1056/NEJMc2004973PubMedGoogle Scholar

13.

American College of Surgeons. COVID-19: guidance for triage of non-emergent surgical procedures. Accessed March 23, 2020. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/triage

14.

Zheng  MH, Boni  L, Fingerhut  A.  Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy  [published online March 15, 2020].  Ann Surg. Accessed March 23, 2020. https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Documents/Minimally%20invasive%20surgery%20and%20the%20novel%20coronavirus%20outbreak%20-%20lessons%20learned%20in%20China%20and%20Italy.pdfGoogle Scholar

15.

Patel  ZM, Hwang  PH, Nayak  JV,  et al. [Statement from Stanford University School of Medicine Departments of Otolaryngology–Head and Neck Surgery and Neurosurgery]. Accessed March 23, 2020. https://www.docdroid.net/AyUBOji/covid-19-information.pdf

16.

Isakbaeva  ET, Khetsuriani  N, Beard  RS,  et al; SARS Investigation Group.  SARS-associated coronavirus transmission, United States.   Emerg Infect Dis. 2004;10(2):225-231. doi:10.3201/eid1002.030734PubMedGoogle ScholarCrossref

17.

Ding  Y, He  L, Zhang  Q,  et al.  Organ distribution of severe acute respiratory syndrome (SARS) associated coronavirus (SARS-CoV) in SARS patients: implications for pathogenesis and virus transmission pathways.   J Pathol. 2004;203(2):622-630. doi:10.1002/path.1560PubMedGoogle ScholarCrossref

18.

Pitkäranta  A, Virolainen  A, Jero  J, Arruda  E, Hayden  FG.  Detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus, and coronavirus infections in acute otitis media by reverse transcriptase polymerase chain reaction.   Pediatrics. 1998;102(2, pt 1):291-295. doi:10.1542/peds.102.2.291PubMedGoogle ScholarCrossref

19.

Heikkinen  T, Thint  M, Chonmaitree  T.  Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media.   N Engl J Med. 1999;340(4):260-264. doi:10.1056/NEJM199901283400402PubMedGoogle ScholarCrossref

20.

Murthy  S, Gomersall  CD, Fowler  RA.  Care for critically ill patients with COVID-19  [published online March 11, 2020].  JAMA. doi:10.1001/jama.2020.3633
ArticlePubMedGoogle Scholar

21.

Young  D, Harrison  DA, Cuthbertson  BH, Rowan  K; TracMan Collaborators.  Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial.   JAMA. 2013;309(20):2121-2129. doi:10.1001/jama.2013.5154
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

22.

Gawande  A. Keeping the coronavirus from infecting health-care workers: what Singapore’s and Hong Kong’s success is teaching us about the pandemic. The New Yorker. March 21, 2020. Accessed March 23, 2020. https://www.newyorker.com/news/news-desk/keeping-the-coronavirus-from-infecting-health-care-workers

 

Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі

Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі

Минулої суботи, 2 травня, семиденну зміну лікування хворих на коронавірус закінчила четверта терапевтична бригада Закарпатської обласної лікарні імені Новака. Ця лікарня стала другою лінією після інфекційної лікарні, яка створила т.зв. ковід-центр на базі хірургічного корпусу торакальної хірургії. Впродовж тижня 4 лікарів, 6 медсестер та 3 санітарки були повністю ізольовані у відділенні для лікування 31 пацієнта з ковід-інфекцією. Ендокринолог, завідуюча відділенням ендокринології в обласній лікарні Ольга Олексик була в команді медиків і після закінчення зміни розповіла про те, чим живуть лікарі та хворі, борючись із невивченим поки що вірусом.

— Наш головний лікар попросив усіх лікарів об’єднати зусилля і виявити бажання лікувати хворих на коронавірус. І ми, 5 чоловік з мого відділення, вирішили піти всією командою. Або ідемо всі, або ніхто. В нашому рішенні зіграло роль ще й те, що серед хворих у центрі були і пацієнти з цукровим діабетом, а вони є в групі ризику при коронавірусній інфекції.

Крім нас там були хірург зі своєю командою медсестер, була лікар-пульмонолог, яка очолила бригаду з медсестрами. В усю бригаду увійло 4 лікарів, 6 медсестер і 3 санітарок.

Ми мали чергування вахтовим методом: по 4 години, і цикл тривав 16 годин. Тобто кожна четверта вахта — твоя. Але загалом, захід і вихід на чергування забирає в тебе ще 2 години — годину перед входом і годину після. Дуже важливий правильний вихід з цієї зони: правильне родягання, правильна санітарна обробка всього костюму. В цілому попадало 1,5 чергування на добу. За зміну, 7 днів, ми мали 10-11 чергувань.

Сама робота не дуже важка, але її сильно ускладнює перебування в протиепідемічному костюмі. Респіратор, окуляри, щиток, повністю герметичний комбінезон, зверху халат, 2 пари рукавичок, бахіли — і так ти ідеш на 4 години чергування.

Наразі в торакальному ковід-відділенні 25 пацієнтів (тому що там 25 ліжок) і 6 — у реанімації. Всі вони зайняті. Звільняються тільки тоді, коли пацієнт помирає, або виписується. В другому випадку людину з негативним ПЛР переводять у відділення судинної хірургії, де вона очікує результату ще одного ПЛР, і тільки тоді іде додому. Повторні ПЛР-тести беруться в хворих постійно, кожні 3-4 дні.

Не завжди ми отримуємо той результат, який очікуємо. Пацієнти важкі. Хвороба, дійсно, не вивчена. Це не є звичайна пневмонія і лікувати її як пневмонію, яку пульмонологи добре знають, не можна. Вона зовсім інакша і як її лікувати — не знає цілий світ... Ми намагалися повністю дотримуватися рекомендацій міжнародних протоколів у лікуванні і в частини пацієнтів спостерігали значне покращення. А в декого стан погіршився. Дуже багато пацієнтів мають супутні захворювання і нерідко це цукровий діабет та хвороби крові — лейкоз. Ці пацієнти найважчі — якщо в них ковід на фоні лейкозу. Одного такого хворого ми втратили... Встигли перевести його в реанімаційне відділення, але він, на жаль, наступного дня помер...

Ковід — дуже підступне захворювання, невідоме, і всі ми, як і весь світ, очікуємо на його вивчення, на результати міжнародних клінічних досліджень. Звісно, не всі пацієнти є смертельно хворими, їхній стан різної важкості, однак протікання ковіду дуже непередбачуване, і це характерно для цієї хвороби. Сьогодні пацієнт може почуватися абсолютно нормально і готуватися до поступової виписки, а завтра ситуація може різко змінитися і стан може погіршитися. Тобто, ми не можемо до кінця прогнозувати, хто скільки буде лежати, хто коли виздоровіє.

Ну і ще важливо сказати, що пацієнти заражалися не від заробітчан, які повернулися додому, в основному вони підхопили вірус побутовим шляхом передачі. Ніхто з хворих не міг сказати, де отримав вірус. Тому ніхто з нас не застрахований від цього. Передбачити всі доторки рук з предметами, а потім торкання обличчя неможливо.

Більша частина людей навіть під час карантину не усвідомила, що таке карантин. Якби він був дотриманий 100%-во, то можливо тепер ми не мали б 65 нових випадків на добу по Закарпаттю. Наша область — третя в цьому антирейтингу по Україні за останні дні.

Але люди не розуміють, що таке карантин. Люди не сиділи строго дома, їх не штрафували за вихід без масок на вулицю. Я розумію, що час від часу необхідно виходити в магазин, поповнювати запаси продуктів і малий бізнес дуже сильно страждає. Як тут правильно діяти? На мою думку ефективною була б широка діагностика: ПЛР-тести, експрес-тести проводити максимально часто і в найбільщ людних місцях. На заправках, в супермаркетах, людям, які працюють з людьми, мають проводити їх у профілактичних цілях, а не тоді, коли є клініка! Необхідно в першу чергу тестувати медиків! Це люди, які стоять на передовій.

В іншому випадку, як-от у нас, інфекція буде повзуча і невловимо буде поширюватися. На даний момент ми не маємо такої картини, як в Італії, але ніхто не може поручитися, що вона буде такою завтра. Якщо завтра відкриють усе — і ті каруселі, і тераси, я розумію, що люди втомилися і хочуть виходити на вулиці і почати працювати, але коронавірус страшніший! Як лікувати ковід? Ну, лікуємо... Весь світ вивчає, як лікувати його. Вакцини немає.

Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі  (2020-05-04_12-45-07)

— Страшно було?

— Дуже. Перший раз, коли зайшла в палату, то одразу подумала, що це як під водою працювати: от пірнув — і вперед. Я не звикла працювати в такому костюмі, респіраторі, окулярах та щитку... Повітря поступає до тебе тільки через клапан у респіраторі. А коли ти хвилюєшся, то починаєш частіше дихати, і повітря тобі не вистачає... Тому просто треба стримуватися і бути спокійним. Те, що страшно — так це тому, що ти один, 1-2 медсестри і 25 хворих. Там немає можливості для інструментальної діагностики, робити щодня аналізи, тому що лаборанти для забору аналізів не будуть туди заходити кожен день. Наш головний лікар робить все, що може і максимально підтримує нас на кожному кроці. Але все рівно, це робота не однієї людини і навіть не десятьох людей!

І коли в соцмережах під постом про хворих на коронавірус читаєш коментарі типу «все це неправда та маніпуляції! Ті люди просто закрилися собі в звичній палаті», стає дуже боляче... Ніхто не застрахований від того, що його рідний чи він сам не опиниться в такій палаті і в такому становищі! Хворі на коронавірус насправді дуже пригнічені, апатичні і налякані. Вони не скаржаться, просто лежать і все, і світу білого не хочуть бачити... Вони не впізнають нас, тому що ми всі заходимо до них в костюмах і видно тільки очі... Вони кожного разу перепитують: «Лікарю, ви хто?»

А ти перед входом у палату хвилюєшся, тому що не знаєш, у якому стані застанеш людину: чи нормальний рівень кисню в неї? Чи потрібно підключати людину на кисень? Тому що дуже мало інструментів, якими ти можеш допомогти. Їх мало у цілому світі, не тільки в нас.

Ми ж міняємося і перед кожною зміною робимо обхід — це кожні 4 години. Заходимо і вночі, придивляємося: спить — не спить, якщо не спить, питаємо про самопочуття, вимірюємо сатурацію. Це цілодобова вахта. Заснути в перервах там не вдавалося, хіба на півгодинки.

— Що було найважче?

— Найважче було пристосуватися до того, що маєш робити свою роботу в умовах нестачі кисню. Робота неважка, просто ти перебуваєш в екстремальних умовах. Комбінезон взагалі не заважає, заважає те, що в тебе на голові. Ти не можеш нормально контактувати з хворим, ти не можеш нормально дихати. Ти не можеш швидко, в звичному темпі розмовляти з людиною, тому що тоді ти швидше дихаєш і тобі весь час не вистачає повітря. Мусиш говорити повільно і розмірено. Тобто важко працювати в цьому костюмі, який передбачає постійну нестачу повітря.

Важко перебороти той панічний страх, що ти роздягнешся не так, закінчивши свою зміну. Здоров’я однієї людини залежить від іншої, тому що ми після роздягання миємо костюм свого напарника. Ти маєш постійно пильнувати і тому так важливо, щоб туди ішли люди, які знають і впевнені один в одному. У нас ішло 5 чоловік, 3 чоловік з хірургії, 3 чоловік з пульмонології — тобто ішли спаяні команди медиків. Тобто я довіряю тобі, що ти правильно помив і простерилізував мої окуляри, а ти довіряєш, що я правильно помив і простерилізував твої окуляри. І важливо досягти того, щоб колектив був усі як один. В таких екстремальних умовах усі це відразу розуміють.

Ще важливий момент — це те, що ти не спиш. Просто не встигаєш поспати — тільки засинаєш, як одразу треба прокидатися, бо твоя зміна на черзі. Поспиш годину-дві в день.

Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі  (2020-05-04_12-37-48)

— Танцювальне відео ваша зміна записувала?

— Ні, звичайно! Там часу немає таким займатися! То студенти, які були в попередній реанімаційній бригаді в останній день записали. Звісно, в них можливо була якась ейфорія в кінці тижневої зміни. Їх у цьому можна зрозуміти. Але ті ролики не відображають дійсність, там нема часу танцювати.

Нас дуже підтримували наші колеги. У такі моменти розумієш, хто є хто, і я дуже рада, що пішла на цей крок — лікування ковід-хворих. Це виклик, випробовування і повірте, що ніхто з нас не йшов туди заради грошей. Тут лікар отримує швидше моральну сатисфакцію, усвідомлення, що ти виконав свій обов’язок. Більше ніякої... Не буду коментувати матеріальний бік справи та 300% доплати лікарям.

Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі  (на_карантинi._лiкуeмося_киснем)

P.S. Після тижневої зміни лікарі, які несли вахту в ковід-відділенні обласної клінічної лікарні, пішли на кілька днів на самоізоляцію. ПЛР-тести у всіх були негативними.

Питання діагностики та лікування коронавірусної інфекції вкрай актуальні!

Шановні колеги!

Сторінка нашої асоціації відкрита не лише новинам нейроендокриролонії.

Питання діагностики та лікування коронавірусної інфекції вкрай актуальні!

Дякуємо нашому другу і колезі з Білорусі Володимиру Журавльову за надану інформацію !

 

COVID-19. Досвід Китаю Італії Великобританії.

Дивитись відео

Наказ МОЗ України від 2.04.2020 № 762 "Про затвердження протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»"

УВАГА!

МОЗ запровадило протокол лікування хворих на COVID-19

https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-2042020--762-pro-zatverdzhennja-protokolu-nadannja-medichnoi-dopomogi-dlja-likuvannja-koronavirusnoi-hvorobi-covid-19?preview=1

Тримаємо руку на пульсі!

Три сценарії протидії епідемії: чому Нідерланди не перекриватимуть кордони через коронавірус

 

Три сценарії протидії епідемії: чому Нідерланди не перекриватимуть кордони через коронавірус

ФОТО: RD.NL

Держави Європи обирають різні шляхи протидії епідемії коронавірусу. Хтось запроваджує комендантську годину ще до масової появи інфікованих. Хтось закриває кордони та повністю припиняє авіасполучення (як це зробили чимало східноєвропейських держав). Хтось – навпаки, намагається до останнього триматися без обмежень. Хтось, як Нідерланди, шукає проміжний варіант. 

Нідерланди мають вже 2,5 тисячі тих, хто захворів, та 76 загиблих від коронавірусу, але відмовляються забороняти в’їзд та виїзд з країни. Така стратегія, запевнюють в уряді, базується на рекомендаціях вірусологів.

Щоби відстояти та пояснити свій вибір, прем’єр-міністр Нідерландів звернувся до нації із промовою, де пояснив, якими були варіанти дій уряду та чому був обраний саме цей шлях. 

Поміж тим, у своїй промові він критикує "жорсткий" шлях, обраний Україною та низкою інших держав.

"Європейська правда" публікує текст його промови. Її переклад українською підготували у VoxUkraine.

Також радимо прочитати аналогічну промову Ангели Меркель: "Наступні тижні будуть ще складнішими": Меркель розповіла, як епідемія змінить життя всіх нас.

* * * * *

Коронавірус вже охопив нашу країну та решту світу. Перед нами всіма стоїть неймовірно важливе завдання.

Багато хто відчуває, наче в останні тижні нас усіх запхнули на американські гірки, і потяг летить усе швидше і швидше. Ви думаєте: "Невже це відбувається насправді?", адже заходи безпеки, вжиті тут (у Нідерландах) і в інших країнах є безпрецедентними для мирного часу.

На початку я хотів би висловити співчуття родинам загиблих від вірусу. Всім, хто перебуває в лікарні чи одужує вдома, я бажаю найшвидшого відновлення сил. 

І я хочу звернутися до людей похилого віку та людей зі слабким здоров’ям. Я розумію, що ви дуже стривожені, і саме тому хочу запевнити, що мінімізувати ризики для вас – наш абсолютний пріоритет.

Усі новини з нашої країни та з-за кордону, усі події, що йдуть одна за одною немов лавина, очікувано підвищують тривогу в суспільстві.

У всіх є питання. "Що я можу зробити, щоб захистити себе та близьких? А як щодо школи та роботи? Чи можна відзначити день народження малюка? Сімейні вихідні? Весілля? Скільки це триватиме? Чому країни вживають різних заходів?"

У сучасному світі новини та інформація поширюються швидше за світло, і думки також озвучуються дуже швидко. Я розумію це.

Але для того, щоб дати відповіді на всі запитання, нам потрібні знання та досвід експертів: таких як Яап ван Діссель та його колеги з RIVM (Громадське медичне агентство) та за його межами. Вірусологів, лікарів інтенсивної терапії та інших фахівців.

Від початку усі заходи, що проводилися у Нідерландах, спиралися на їхні рекомендації. І важливо, щоб ми продовжували орієнтуватися за цим компасом наукових знань та достовірних фактів.

Це єдиний розумний спосіб продовжувати робити необхідні кроки, які неминуче виведуть нас на потрібний шлях.

Тому що сьогодні ввечері у мене немає для вас заспокійливих слів.

Реальність у тому, що коронавірус тут і поки нікуди не зникне. Немає легкого чи швидкого способу виходу з цієї неймовірно складної ситуації. Реальність у тому, що найближчим часом велика частина населення Нідерландів буде заражена цим вірусом.

Саме про це зараз кажуть експерти. 

Також вони кажуть, що, поки ми чекаємо на вакцину чи ліки, можна уповільнити поширення вірусу та одночасно посилити груповий імунітет.

Тут потрібне пояснення.

Ті, хто переніс вірус, зазвичай отримують імунітет – згадайте кір. Чим більша група людей з імунітетом, тим менше ризик, що вірус дістанеться до вразливих людей похилого віку та людей зі слабким здоров’ям. За допомогою групового імунітету ви будуєте навколо них умовну захисну стіну.

Такий принцип. Але ми маємо розуміти, що для формування групового імунітету може знадобитися кілька місяців і навіть більше, і протягом цього часу нам потрібно максимально захистити людей, що належать до груп ризику.

Загалом є три можливих сценарії.

Перший сценарій: максимальний контроль вірусу. Це призводить до контрольованого його розподілу серед груп, що мають найменший ризик.

Це варіант, який обрали ми.

Максимальний контроль означає, що ми намагаємося вжити заходів, щоб згладити пік епідемії, розтягнути її на більш тривалий період.

За такого підходу, коли більшість людей матиме лише незначні симптоми, ми формуємо імунітет та гарантуємо, що система охорони здоров’я зможе впоратися з напливом хворих. Наша мета – уникнути перевантаження будинків для літніх людей, лікарень та особливо реанімаційних відділень. Щоб був достатній потенціал для допомоги найбільш вразливим людям.

Другий сценарій – ми ніяк не намагаємося зупинити поширення вірусу. Це повністю перевантажить нашу систему охорони здоров’я на піку епідемії, зробить нас неспроможними надати достатню допомогу вразливим людям похилого віку та іншим особам у групах ризику. Цього сценарію ми мусимо уникнути за будь-яку ціну.

Третій сценарій – ми намагаємося повністю зупинити вірус. Це означає повністю ізолювати країну. Такий жорсткий підхід може на перший погляд здатися привабливим, але експерти зазначають, що це точно не дні та навіть не тижні. 

За такого сценарію нам насправді довелося б закрити нашу країну на рік чи навіть довше, з усіма наслідками, які це потягне за собою. І навіть якби це було практично можливо – змусити людей брати дозволи на те, щоб вийти з дому, – вірус може накрити нас, щойно ці заходи будуть зняті.

Нідерланди – відкрита країна, і поки вакцини немає, коронавірус буде продовжувати поширюватися світом, наче хвиля, і не омине нашу країну.

Всі поради та заходи, що вже оголошені, спрямовані на реалізацію першого сценарію "максимального контролю". Від відносно простих вказівок не тиснути руки, частіше мити їх та тримати дистанцію метр-півтора – до далекосяжних заходів, таких як заборона проведення масових зборів та закриття закладів громадського харчування.

І ми, звичайно, щодня аналізуємо ситуацію. Скільки триватимуть ці заходи та чи потрібно буде робити більше, залежить від того, як вірус буде поводитися в найближчі тижні та місяці. І від того, якими будуть результати досліджень, що не стоять на місці.

Можливо, деякі заходи можна буде послабити, але іноді доведеться йти на додаткові перестороги, щоб стримати поширення вірусу. У найближчі місяці ми продовжимо аналізувати та вимірювати. Ми будемо продовжувати пошук балансу між вжиттям необхідних заходів і тим, щоби,

наскільки можливо, забезпечити людям звичне життя.

Якщо ми зможемо контролювати поширення вірусу, наслідки епідемії для здоров’я населення зрештою будуть найбільш керованими.

Водночас ми не можемо і не будемо закривати очі на економічні наслідки цієї кризи. Багато людей хвилюються, чи збережуть свої робочі місця, адже для багатьох компаній, великих і малих, це надзвичайно важкий період. Дуже багато підприємців раптом опинилися в глухому куті. Пані з кав’ярні на розі, квітникар, транспортний оператор, фрілансер – але також і національні гіганти, такі як KLM.

Я хочу сказати підприємцям Нідерландів та їхнім працівникам ось що: уряд зробить все, щоб підтримати вас. Ми прагнемо підтримати бізнес і забезпечити, щоб люди не втратили роботу.

Це буде непростий період, але ми вас не підведемо.

І нарешті, я хотів би подякувати всім у Нідерландах за те, як ви дотримувалися вказівок та заходів, та за всі приклади взаємодопомоги.

Я радий бачити, що ми готові допомагати один одному у непрості часи. Продовжуйте. Будьте уважні та дотримуйтесь вказівок, навіть якщо ви сильні та здорові, на благо людей, які вразливіші за вас.

Це дійсно важливо.

Продовжуйте зберігати здоровий глузд і слухати експертів. Продовжуйте допомагати один одному, де це можливо. Це час, коли нам потрібно підтримати один одного, попри усі розбіжності та суперечності. Час поставити спільний інтерес вище за особисті.

Час дати простір та виявити довіру до людей, які вдень та вночі працюють, щоб допомогти іншим та утримати вірус під контролем. Це прибиральники, медсестри та лікарі в лікарнях, ті, хто доглядають за літніми людьми, лікарі загальної практики та працівники GGD, працівники поліції, персонал швидкої допомоги та інші медичні працівники.

Їм, а також усім людям, які залишаються на своїх робочих місцях у школах, дитсадках, громадському транспорті, супермаркетах, хочу сказати: ви робите неймовірну роботу – і за це я вам дуже дякую.

Я хотів би закінчити таким зверненням: попри всі невизначеності, одне є абсолютно зрозумілим: перед нами стоїть неймовірно важливе завдання, і нам доведеться це зробити силами 17 мільйонів людей.

Разом ми подолаємо цей важкий період.

Догляньте один за одним. Я розраховую на вас.

 

Автор: Марк Рютте,

прем’єр-міністр Нідерландів,

звернення до нації 16 березня 2020 року

 

Пандемія COVID-19. Китайські лікарі хвилюються, що європейські колеги повторюють їхні помилки

Пандемія COVID-19. Китайські лікарі хвилюються, що європейські колеги повторюють їхні помилки
Медпрацівники в Європі заражаються коронавірусом під час контакту з пацієнтами, така сама ситуація виникала на ранніх стадіях спалаху інфекції в Ухані, розповіли китайські медики.
Цей матеріал можна прочитати і російською мовою
17 березня, 2020 18.07

У Китаї спалах COVID-19 зійшов нанівець, вважають лікарі

Китайські медики стурбовані тим, що їхні колеги в Європі припускаються тих самих помилок під час спалаху коронавірусної інфекції COVID-19, які призводили до інфікування медпрацівників в Ухані. Про це 17 березня повідомило агентство Bloomberg, кореспонденти якого спілкувалися із професором з Пекіна Ву Доном і завідувачем відділення інтенсивної терапії з Уханя Ду Біном.

Недостатній захист медичних працівників призводить до високого рівня захворюваності серед лікарів і медсестер, вважають вони. В Ухані нерозуміння властивостей коронавірусу і брак засобів захисту протягом перших тижнів спалаху призвели до зараження тисяч медиків, щонайменше 46 із них померли.

Пропорція зараження лікарів і сестер у Європі відповідає січневій ситуації в Ухані, зазначив Ву Дон.

Захисний костюм має обов'язково передбачати окуляри. Серед тих лікарів, які захворіли в Китаї, найбільше отоларингологів і офтальмологів, сказав Ду Бін.

За його оцінкою, спалах COVID-19 в Китаї зійшов нанівець, проте лікарі зберігають пильність через імовірність випадкових загроз і завезення інфекції з інших країн.

Китай почав надавати допомогу іншим постраждалим країнам. Минулого тижня в Італії приземлився літак із медичними працівниками та приблизно 30 тоннами медикаментів із КНР, пише агентство.

Спалах коронавірусної інфекції COVID-19 виник наприкінці 2019 року в Ухані. 11 березня Всесвітня організація охорони здоров'я оголосила поширення коронавірусу пандемією.

У Китаї, звідки почав поширюватися коронавірус, від моменту спалаху зафіксовано 81 077 випадків захворювання (29 осіб захворіло впродовж останньої доби), 3218 людей загинули (14 – протягом останньої доби).

Усього у світі, за даними ВООЗ, захворіло 179 843 людини, померло – 7176. Зараз найбільшу кількість нових випадків зараження і смерті від COVID-19 фіксують в Італії.

Особенности хирургического лечения различных топографических вариантов микроаденом гипофиза

Введение. Чаще всего в стадии микроаденомы диагностируют аденомы гипофиза (АГ), что секретируют адренокортикотропин (АКТГ). Самым эффективным методом их лечения является селективная микрохирургическая микроаденомектомия с использованием трансназального-транссфеноидального доступа. Материалы и методы. Материал исследования — 35 пациентов с микроаденомами гипофиза, секретирующих АКТГ, прооперированных в клинике за период 2010-2012 гг. АГ удаляли с использованием трансназального- транссфеноидального доступа под микроскопом. К 8 больным применена эндоскопическая ассистенция. Результаты. При удалении АГ, секретирующие АКТГ, в 75% наблюдениях турецкое седло не изменено, отмечена сложная анатомия венозной системы, сложные топографические варианты расположения АГ, нечетко выраженную псевдокапсулу, первичную инвазию пещеристых пазухов (ПП) или диафрагмы турецкого седла. Выводы. В 25% наблюдений микроаденомы гипофиза, секретирующих АКТГ, имеют неосложненную микрохирургическую анатомию. Эндоскопическая ассистенция обеспечивает улучшение доступа к гипофизной ямке, увеличение радикальности удаления АГ и безопасность манипуляций на гипофизе. Ключевые слова: микроаденома гипофиза, инвазия пещеристой пазухи, эндоскопическая ассистенция. Введение. Аденома гипофиза (АГ) является одной из наиболее часто диагностируемых доброкачественных интракраниальных опухолей (до 10-12% новообразований ЦНС) [1, 2]. В большинстве современных классификаций АГ микроаденомы считают опухоль, диаметр которой не превышает 10 мм [3-5]. Из всей группы АГ частота выявления опухоли в стадии микроаденомы составляет, по данным литературы, от 7 до 19% [6,7]. Чаще всего микроаденомы гипофиза оказываются в группе опухолей, секретирующих АКТГ (от 68 до 87% по данным мировой литературы) [8,9]. Благодаря широкому внедрению в последние годы в практику обследования больных аппаратов МРТ с высоким напряжением магнитного поля и внутривенным контрастированием (особенно динамических исследований) частота выявления АГ, секретирующих АКТГ, именно в стадии микроаденомы увеличилась с 49-62% - в 2007-2009 до 64-72% - в 2010-2012 гг. [10,11]. Именно АГ, секретирующие АКТГ, являются агрессивными и инвазивными (прорастание диафрагмы турецкого седла, стенки ПП, даже в стадии микроаденомы) [12,13]. Сегодня не изобретено эффективное и безопасное фармакологическое средство, которое бы снижало уровень АКТГ, по аналогии с использованием агонистов дофамина (бромкриптин, достинекс, норпролак) - при АГ, секретирующих пролактин, и соматостатина (октреотид, пасреотид) - при АГ, секретирующих соматотропин . Учитывая это, основным методом лечения АГ, секретирующих АКТГ, является удаление опухоли. «Идеальной» целью хирургического лечения является полное удаление микроаденомы с сохранением непораженной ткани гипофиза (селективная микрохирургическая микроаденомектомия с использованием трансназального- транссфеноидального доступа) [1, 5]. Несмотря на то, что микроаденомы кажутся благоприятными для тотального удаления, во время вмешательства по причине микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ, часто возникают интраоперационные трудности, которые значительно ухудшают результат и повышают риск оперативного вмешательства [7,10]. Изложенное обусловливает актуальность совершенствования хирургической техники при удалении микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ, путем внедрения углубленного метода предоперационной диагностики и использования современных методов оперативных вмешательств. Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ, определить адекватные методы селективной микроаденомектомии в зависимости от их микро-хирургической анатомии. Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 35 больных, в том числе — 28 (80%) женщин и 7 (20%) мужчин (соотношение 4:1) на предмет микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ, прооперированных в клинике за период 2010-2012 гг. Возраст больных в среднем 31,4 года. Всем больным проведено МРТ головы, у 19 (54%) — без контрастирования, у 16 (46%) — с введением парамагнетиков. Рентгенография турецкого седла проведена всем больным. На основе анализа полученных данных определяли особенности анатомического строения клиновидной пазухи: степень пневматизации (рис. 1), наличие дополнительных костных перегородок, выраженность пещеристых и межпещеристых пазух, расположения опухоли относительно гипофиза, его воронки и внутренней сонной артерии. Все больные прооперированы с использованием трансназального-транссфеноидального доступа под микроскопом (увеличение 7,5-10,5). У 8 (22%) больных удаляли опухоль с применением эндоскопической ассистенции, угол обзора 0°, 30°, 45° (рис. 2). На основе совмещения данных предоперационных и интраоперационных исследований отработаны различные варианты удаления микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ. Рис. 1 Типы строения пазухи клиновидной кости: А — конхальный; Б — преселлярный; В — селлярный [14]. Рис. 2 Варианты угла обзора эндоскопической оптики [14]. Результаты и их обсуждение. Результаты исследования оценивали в зависимости от частоты выявления интраоперационных особенностей микроаденом гипофиза: – неизмененное турецкое седло с толстыми костями дна и спинки, особенно сочетание этого анатомического варианта с недостаточной пневматизацией клиновидной пазухи или затруднена анатомия костных перегородок в клиновидной пазухе, что может вызвать потерю ориентиров средней линии; – сложная анатомия венозной системы: наличие хорошо развитых верхней и нижней межпещеристых пазух, венозной гипертензии внутри гипофизной ямки, которая может проявляться сильным кровотечением во время манипуляций на гипофизе; – полное или частичное прикрытие опухоли непораженной тканью гипофиза; – расположение микроаденомы у воронки гипофиза; – нечетко выражена псевдокапсула опухоли (один или несколько слоев сетчатой соединительной ткани, которые отделяют Микроаденому от ткани гипофиза), остатки которой при неполном удалении могут быть источником продолжения роста опухолей; – первичная инвазия опухолью ПП или диафрагмы турецкого седла (рис. 3-5). Неизмененное турецкое седло. У всех пациентов в нашем исследовании размеры турецкого седла не изменены, дно достаточно плотное. Сочетание с частично непневматизированной клиновидной пазухой отмечено у 4 (11%) наблюдаемых. Во время доступа для формирования костного окна, кроме раскусывания костей пазухи и седла кусачками, использовали фрезу — у 15 (42%) больных или назальную высокооборотную микродрель-шейвер — у 20 (58%). Сложная анатомия венозной системы обнаружена у 28 (80%) больных. Основными источниками венозного кровотечения на этапе рассечение капсулы были верхняя и нижняя пещеристые пазухи, а также сосуды собственно капсулы гипофиза. У всех больных перед рассечением капсулы межпещеристые пазухи коагулированы с использованием биполярного пинцета. Если кровотечение из гипертрофированных сосудов капсулы возникало уже после ее рассечения, эти сосуды также коагулировали, а место кровотечения на 2-3 мин прижимали гемостатической губкой. При массивном кровотечении гемостатический материал оставляли под капсулой на весь период удаления микроаденомы. У 2 наблюдаемых венозное кровотечение после рассечения капсулы было настолько интенсивным, что делало невозможным кюретаж опухоли, это требовало использования гемостатических материалов размерами, большими чем костное окно. На этом этапе приходилось проводить тампонаду губкой и завершать операцию. Одна больная прооперирована повторно через 6 суток. Во время второй операции венозное кровотечение вследствие предварительной тампонады было менее интенсивным, однако, визуализировать границы непораженной ткани гипофиза после удаления опухоли было невозможно. Полноту удаления опухоли в этом наблюдении мы считали сомнительной. Рис. 3. МРТ больной Н., 28 лет, с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, диаметром 9 мм с первичной инвазией ПП (I ст. по Knosp, подтверждена интраоперационно). Рис. 4. МРТ больной В., 25 лет, с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, диаметром 5,5 мм с первичной инвазией ПП (I ст. по Knosp, подтвержденна интраоперационно). Рис. 5. МРТ больного Г., 31 г., с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, с первичной инвазией ПП (IV. по Knosp, подтвержденна интраоперационно). Особенности локализации микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ. По отношению к непораженной ткани гипофиза микроаденомы распределены следующим образом: – у 9 (26%) больных — в левой передней половине аденогипофиза (из них у 2 — опухоль инвазировала левый ПП) – у 7 (20%) — в правой передней половине аденогипофиза (рис. 6) – у 6 (17%) — в левой задней половине аденогипофиза (рис. 7) – у 4 (11,5%) — посередине по передней поверхности аденогипофиза – у 4 (11,5%) — в правой задней половине аденогипофиза – у 3 (8,5%) — линзовидно по нижней поверхности аденогипофиза (рис. 8) – у 2 (5,5%) — по задне-верхней поверхности аденогипофиза. Конечно, наиболее благоприятным вариантом для осуществления селективной микроаденомектомии является расположение опухоли по передней поверхности аденогипофиза. Таких больных было 20 (57%). Твердую оболочку головного мозга рассекали крестообразно по средней линии или справа, слева от нее (в зависимости от данных МРТ по латерализации опухоли). Под капсулой визуализировалась серовато-желтая железистая ткань микроаденомы на фоне темно-красной (вследствие лучшей васкуляризации) ткани непораженного гипофиза. При расположении опухоли по передней поверхности аденогипофиза она полностью удалена у 19 (95%) больных. У 15 (43%) больных опухоль находилась в задних отделах аденогипофиза. У 10 пациентов микроаденома латерализована к одной половине аденогипофиза. У 7 из них для того, чтобы подойти к опухоли, после рассечения капсулы по средней линии, приходилось сначала частично коагулировать и смещать, а иногда — рассекать всегда выражено кровоточащую ткань гипофиза, под которой или за ней выявляли микроаденому. Как правило, на этапе удаления как опухоли, так и ее псевдокапсулы не всегда можно было адекватно визуализировать и контролировать полноту ее удаления. У 4 больных применение эндоскопической оптики с углом обзора 30 ° и 45 ° дало возможность лучшей визуализации параселлярных структур. У них твердую оболочку головного мозга рассекали не по средней линии, а близко к переходу на одну из ПП со стороны расположения микроаденомы. Далее, гипофиз без его коагулирования и рассечения отводили к средней линии, под ним выявляли опухоль. Применение этого метода позволяло минимизировать травму ткани гипофиза и более радикально удалить микроаденому (тотальное удаление у всех наблюдаемых). Рис. 6 МРТ больной П., 32 г., с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, в передних отделах аденогипофиза. Рис. 7 МРТ больного К., 36 лет с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, в задних отделах аденогипофиза. Состояние: А — до операции; Б — после операции. Рис. 8 МРТ больной Л., 30 лет, с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, в нижней части аденогипофиза. Отдельно выделены 3 редких наблюдения расположения микроаденомы в виде линзы или полоски на задне-нижней поверхности аденогипофиза. У этих больных использовали эндоскопическую ассистенцию, что обеспечило расширение границ костного окна в нижних отделах по направлению к спинке турецкого седла, полноценное коагулирования нижней межпещеристой пазухи и рассечение капсулы под гипофизом (по линии, разделяющей его непораженную ткань и опухоль). Микроаденома имела вид железистой беловато-серой некровоточивой ткани, распластанной под гипофизом. У всех пациентов при использовании такого метода опухоль удалена полностью. Требуют использования особо точной микро-хирургической техники и микроаденомы, расположенные на задней верхней части гипофиза, которые плотно прилегают к воронке гипофиза (у 2 больных). Во время грубых манипуляций в этой области у больных после операции возникает транзиторная полиурия (несахарный диабет). Мы удаляли такие опухоли с применением эндоскопической ассистенции. Угол обзора 30° и 45° позволял хорошо визуализировать и коагулировать верхнюю пещеристую пазуху, разрезать капсулу спереди от опухоли (по линии перехода ее на ткань непораженного гипофиза) и осторожно отделить ткань микроаденомы от гипофиза и его воронки. Трудности при удалении микроаденом, помещавшиеся в правой или левой половинах аденогипофиза (у 25 больных) возникали на этапе осуществления гемостаза, особенно если опухоль плотно прилегала к стенке одной из ПП или ее инвазии (рис. 9). При удалении даже неинвазивной микроаденомы гипофиза у 9 (36%) больных кюретаж ткани опухоли и отделения псевдокапсулы от стенки ПП сопровождались массивным венозным кровотечением, которое быстро прекращали с помощью гемостатической губки. У 2 (8%) больных микроаденома гипофиза инвазировала стенку ПП, после ее удаления кровотечение прекращено с помощью гемостатической пены «Surgiflo». Благодаря использованию у этих больных эндоскопической оптики с углом обзора 30 ° и 45 ° визуализированы стенки ПП, участки прорастания их опухолью и источники кровотечения, что обеспечило как адекватный гемостаз, так и радикальное удаление микроаденомы гипофиза. Рис. 9 МРТ больной Р., 22 г., с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, при первичной инвазии левой ПП. Состояние: А — до операции; Б — после операции. Выводы. 1. Только в 25% наблюдений микроаденомы гипофиза, секретирующих АКТГ, имеют неосложненную микрохирургическую анатомию. 2. Четкая визуализация и интраоперационная дифференциации микроаденомы и ткани гипофиза является главной предпосылкой полного удаления опухоли, сохранения нормальной функции аденогипофиза, избегание послеоперационных осложнений. 3. При планировании хирургического вмешательства по поводу микроаденомы гипофиза необходимо четко определить топографический вариант опухоли по данным МРТ. 4. Применение эндоскопической ассистенции облегчает доступ к гипофизной ямке, повышает радикальность удаления микроаденомы и безопасность манипуляций на гипофизе. Список литературы

  1. Bochicchio D. Factors influencing the immediate and late outcome of Cushing’s disease treated by transsphenoidal surgery: a retrospective study by the European Cushing’s Disease Survey Group / D. Bochicchio, M. Losa, M. Buchfelder. European Cushing’s Disease Survey Study Group // J. Clin. Endocr. Metab. — 1995. — V. 80 — P. 3114–3120.
  2. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2007. — №4. — С.42–45.
  3. Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS) / P. Cappabianca, A. Alfieri, E. de Divitiis // Minim. Invas. Neurosurg. — 1998. — V. 4.– P. 66—73.
  4. Carrau R.L. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland / R.L. Carrau, H.D. Jho, Y. Ko // Laryngoscope. — 1996. — V.106. — P. 914—918.
  5. Jho H.D. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients / H.D. Jho, R.L. Carrau // J. Neurosurg. — 1997. — V. 87. — P. 44—51.
  6. Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / P. Cappabianca, L.M Cavallo, E. de Divitiis // Neurosurgery. — 2004. — V. 55. — P. 933—940.
  7. The long-term outcome of pituitar y irradiation af ter unsuccessful transsphenoidal surgery in Cushing’s disease / J. Estrada, M. Boronat, M. Mielgo [et al]. // New. Engl. J. Med. — 1997.– V. 336.– P. 215–219.
  8. Early repeat surgery for persistent Cushing’s disease / Z. Ram, L. Nieman, G.B. Cutler Jr. [et al.] // J. Neurosurg. — 1994. — V. 80. — P. 37–45.
  9. Pituitary adenomas with invasion of cavernous sinus: a magnetic resonanse imaging classification compared with surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz [et al.] // Neurosurgery. — 1993. — V.33.– P.610–618.
  10. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2012. — №3. — С.26–33.
  11. Buurman H. Subc linic al adenomas in postmor tem pituitaries: classification and correlations to clinical data / H. Buurman, W. Saeger // Eur. J. Endocrinol.– 2006. — V.154. — P.753–758.
  12. Aron D.C. Pituitary incidentalomas / D.C. Aron, T.A. Howlett // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 2000. — N29. — P. 205.
  13. Mampalam T.J. Transsphenoidal microsurgery for Cushing’s disease. A report of 216 cases / T.J. Mampalam, J.B. Tyrrel, C.D.Wilson // Annals of Intern. Med. — 1988. — V. 109. — P. 487–493.
  14. De Divitiis E. Endoscopic pituitary surgery: anatomy and surgery of the transsphenoidal approach to the sellar region / E. De Divitiis, P. Cappabianca. — Tuttlingen: Endo-Press, — 2005. — 66 p.

Диагностика и нейрохирургическое лечение болезни Кушинга

Вступление. Болезнь Кушинга — это тяжелое нейроэндокринное заболевание, которое возникает в результате длительной избыточной секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), вызванной наличием аденомы гипофиза в 95% наблюдений. Из всех аденом гипофиза, опухоли, являющиеся причиной болезни Кушинга, составляют особую группу, их частота составляет 5-6% [1-4]. Образование аденомы гипофиза с гиперсекрецией АКТГ обусловливает гиперфункцию надпочечников с повышением активности всех зон их коры: пучковая — продуцирует кортизол, клубочковая — альдостерон, сетчатая — дегидроэпиандростерон. Повышение уровня этих гормонов в крови клинически проявляется признаками гиперкортицизма. Диагностика и лечение АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза является одной из актуальных проблем нейро-онкологии и нейро-эндокринологии [5-8]. При относительно стабильной частоте указанных опухолей, более чем у 50% больных их диагностируют со значительным опозданием, после нередко фатальных для больного ошибок в лечебной тактике: длительного неэффективного консервативного лечения, выполнение патогенетически необоснованной адреналектомии [1-3, 9, 10]. Следствием такого лечения может быть формирование синдрома Нельсона — бурного роста или рецидивирования аденомы гипофиза после удаления обеих надпочечных желез в связи с болезнью Кушинга. Вместе с этим, количество пациентов, которым осуществляют нейрохирургическое вмешательство при так называемой "МР-отрицательной" картине болезни Кушинга, тоже достаточно высокое, несмотря на достижения современной инструментальной диагностики [1, 6]. Цель работы: оценить информативность существующих диагностических методов при болезни Кушинга, разработать оптимальный диагностический алгоритм для своевременного выявления заболевания, оценить эффективность нейрохирургического лечения аденом гипофиза при болезни Кушинга, оценить частоту повторного выявления опухолей и осложнений хирургического лечения болезни Кушинга. Материалы и методы исследования. Проанализированы все наблюдения гистологически-верифицированных аденом гипофиза при болезни Кушинга у пациентов, прооперированных в клинике за 10 лет — с 1999 по 2009 г. В исследовательскую группу включены 80 больных: женщин — 68 (85%), мужчин — 12 (15%). Самая молодая больная была в возрасте 8 лет, самый старший пациент - 63 лет. То есть, в среднем возраст больных составил 30,2 года. В исследовательскую группу также включены 6 (7,5%) пациентов с синдромом Нельсона, который считали осложненной формой болезни Кушинга. Все больные обследованы с использованием клинических, неврологических и лабораторных методов, включая исследование гормонов сыворотки крови радиоимунным методом. Всем больным проведено МРТ на МР-томографе "MagnetomConcerto" (Siemens, Германия), толщина срезов 2 мм, в 39 наблюдениях — с внутривенным усилением. У 25 больных (3 - с микро-, 22 - макроаденомами) применена одно- фотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Это исследование проводили по стандартной схеме, после введения в вену каждому пациенту 555-740 МБк 99mТс (V) - ДМСА. Эмиссионную томографию проводили с помощью двухдетекторной томографической гамма-камеры "Е.Саm" (Siemens, Германия), ее начинали через 2 часа после введения больному радиофармпрепарата (РФП). Параметры сбора данных: матрица 128 × 128, количество проекций 120, фильтр реконструкции Butterworth. Однократно прооперированных по причине аденомы гипофиза 67 (84%) больных, 13 (16%) — повторно. У 73 (91%) больных применен транссфеноидальный доступ, у 7 (9%) — транскраниальный. Длительность наблюдения от 1 месяца до 10 лет, в среднем 4,2 года. У всех больных, в частности после повторных оперативных вмешательств, диагноз верифицирован по данным гистологического исследования. Двое (2,5%) больных перенесли гипофизарную апоплексию. Все пациенты живы. Результаты и их обсуждение. Диагноз болезни Кушинга устанавливали на основании анализа клинических проявлений заболевания, данных инструментальных и лабораторных исследований. Клинические данные. В зависимости от выраженности симптомов и темпов их прогрессирования больные распределены на три группы: с легким, средней тяжести и тяжелым течением заболевания. Легкая форма характеризовалась умеренно выраженными симптомами в виде периодического повышения артериального давления, начальных изменений внешнего вида (гиперемия лица, диспластическое ожирение, появление стрий и т.п.), снижение толерантности к глюкозе. Их наблюдали у 29 (36%) больных. У 48 (60%) пациентов течение заболевания было средней тяжести. Характерными были наличие практически всех типичных симптомов (лунообразное лицо, формирование в результате прогрессирования ожирения "паукообразного" телосложения с увеличением живота и верхней части туловища на фоне утончения конечностей; мышечная атрофия; углубления и потемнение стрий; гирсутизм и нарушение менструального цикла у женщин; плохое заживление ран; склонность к появлению акне и грибкового поражения кожи; возникновение стероидного диабета; прогрессирующая общая слабость; начальные признаки остеопороза), однако, тяжелых сердечных, обменных и септических осложнений не было. При тяжелой форме заболевания, которую наблюдали у 3 (4%) пациентов, наряду с наличием всех симптомов болезни, отмечали осложнения с поражением практически всех органов и систем: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, переход стероидного диабета в настоящий; прогрессирующая мышечная слабость, обусловленная атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства. Инструментальная диагностика. У большинства из 53 (66%) больных диагностирована микроаденома гипофиза (менее 10 мм в максимальном размере по классификации Ковача и соавторов, 2001), эндоселлярные аденомы — у 13. В 66 (82%) наблюдениях опухоль не выходила за пределы турецкого седла, не изменяла его размеров и очертаний на краниограмме. У 14 (18%) пациентов аденома гипофиза выходила за пределы турецкого седла. У этих больных турецкое седло по данным рентгенографии увеличено, двухконтурное, отмечали порозность передних наклоненных отростков, утончения или полное разрушение спинки седла, визуализацию тени опухоли в клиновидной пазухе, деструкцию костей основания черепа. В целом, информативность краниографии в диагностике болезни Кушинга по нашим наблюдениям невысокая (рис. 1). Однако мы считаем, что краниографию следует проводить всем пациентам, поскольку она дает возможность оценить не только размеры и форму турецкого седла, но и тип строения клиновидной пазухи (селлярный тип — полностью пневматизированый пазух, преселлярний — пнематизирована почти половина пазуха, конхальный тип — пазух не пневматизирован), что очень важно для планирования хирургического доступа (трансназальный или транскраниальный). Так, у 2 (2,5%) больных установлены противопоказания к применению транссфеноидального доступа именно на основе данных краниографии: обнаружен конхальный вариант строения основной пазухи. У 2 (2,5%) больных отмечено формирование "второго контура" дна турецкого седла, что свидетельствовало о латерализации опухоли в нем. На основе анализа 57 (71%) наблюдений с проведением компьютерной томографии (рис. 2), можно говорить о крайне низкой информативности этого метода исследования для выявления микроаденом гипофиза в структуре болезни Кушинга. Только у 2 (3,5%) наблюдаемых сделано предположение о наличии объемного процесса на основании выявления кисты в полости турецкого седла. В большинстве наблюдений диагноз болезни Кушинга установлен на основании принятых в современной практике клинико-лабораторных критериев, наличие аденомы гипофиза подтверждено по данным магниторезонансной томографии (МРТ). У большинства пациентов признаки опухоли гипофиза обнаружены уже на нативных магниторезонансных изображениях (Т2 ЗЗ) (рис. 3).. У 37 (46%) наблюдаемых визуализированы гиперинтенсивную на Т2 ЗЗ микроаденому на фоне ткани интактного гипофиза. У 2 (2,5%) больных выявлены гипоинтенсивные в Т1 кистозные эндоселлярные аденомы (рис. 4). У 16 (20%) больных Т2 ЗЗ наблюдались опухоли, изоинтенсивные по отношению к аденогипофизу. У них обнаружены косвенные признаки микроаденомы гипофиза в виде его асимметрии, отклонения его воронки от средней линии на корональных срезах, оттиски более интенсивной задней части гипофиза кзади и вверх на сагиттальных сканах. Рис. 1. Больная С., 37 лет. Рентгенография турецкого седла при микроаденоме гипофиза. Отмечено формирование "второго контура" дна турецкого седла, что свидетельствовало о латерализации опухоли и (косвенно) локальную инвазию. Рис. 2. Больная Л., 34 года. Компьютерная томография при эндоселлярной кортикотропной аденоме гипофиза (срез через турецкое седло). Сделано предположение о наличии объемного процесса после внутривенного введения 40 мг урографина. Рис. 3. Больная В., 28 лет. МРТ - Т1 взвешенные изображения (ЗЗ), срез через турецкое седло (корональная проекция). Изоинтенсивная гипофиза эндоселлярная аденома. Обнаружены и косвенные признаки опухолевого поражения гипофиза: увеличение и асимметрия, смещение воронки. Рис. 4. Больная Н., 36 лет. МРТ - Т2 СЗ, срез через турецкое седло корональная проекция). Гиперинтенсивная эндоселлярная кистозная микроаденома гипофиза. У всех этих больных проводили контрастное исследование с внутривенным введением парамагнетиков, в частности, 4 МР-динамическими исследованиями. У 14 (17,5%) пациентов удалось выявить микроаденому именно благодаря дефекту накопления контрастного вещества. Интенсивность сигнала от аденогипофиза была больше, чем от микроаденомы, из-за большей перфузии интактной железы. Учитывая высокую информативность контрастных МР-исследований, а также высокий профиль безопасности современных парамагнетиков, именно МРТ с внутривенным контрастированием является оптимальным диагностическим методом при болезни Кушинга. У 10 (12,5%) больных результаты МРТ были отрицательные, аденома гипофиза обнаружена во время операции. У этих больных МРТ проведена с невысокой напряженностью магнитного поля без применения парамагнитного вещества, хотя клинико-лабораторные признаки болезни Кушинга были типичными, и именно они стали основным показанием к выполнению хирургического вмешательства. Также МРТ имела большое значение для оценки межкавернозного расстояния, безопасности транссфеноидального доступа и определения микроанатомичного варианта клиновидной пазухи по степени ее пневматизации, наличия и конфигурации перегородок в ней. ОФЭКТ с технецием применена к 25 больным с целью визуализации опухолевого процесса в гипофизе (рис. 5), а также выявления редких вариантов нейроэндокринных опухолей с эктопической секрецией АКТГ. У 4 (16%) наблюдаемых отмечено накопление РФП эндоселлярно. Конечно, при такой невысокой информативности нет оснований рекомендовать ОФЭКТ как общепринятый диагностический метод при болезни Кушинга, однако, учитывая стремительный прогресс в создании высокочувствительных РФП, применение и дальнейшее изучение результатов сцинтиграфических исследований для диагностики аденом гипофиза и нейроэндокринных опухолей является перспективным [11, 12] Рис. 5. Больной П., 28 лет. Сцинтиграфия (ОФЭКТ) при кортикотропной аденоме гипофиза. Эндоселлярная фиксация РФП Лабораторная диагностика. Как правило, типичных клинических признаков и данных МРТ вполне достаточно для установления диагноза аденомы гипофиза, однако, только повышение уровня АКТГ в сыворотке крови является бесспорным подтверждением секреции этого гормона. Только у 12 (15%) больных не выявлено убедительно высокий уровень АКТГ в сыворотке крови по данным радио-иммунных исследований. Для диагностики болезни Кушинга нами разработан алгоритм (схема). Алгоритм диагностики болезни Кушинга Хирургическое лечение. У 73 (91%) пациентов с болезнью Кушинга аденому гипофиза удаляли с использованием транссфеноидального доступа. Транскраниальной доступ применен у 7 (9%) больных при наличии противопоказаний к использованию транссфеноидального доступа:

  • выраженная асимметрия супраселлярной части опухоли, особенно при неизменном или мало измененном турецком седле — у 1 (1,25%) больного
  • конхальный тип клиновидной пазухи — у 2 (2,5%)
  • расстояние между интракавернозными отделами внутренней сонной артерии (ВСА) менее 11 мм — у 1 (1,25%) конхальный тип клиновидной пазухи — у 2 (2,5%)
  • распространенная инвазия опухоли в пещеристый синус (особенно при медиальном варианте расположения (ВСА) — у 2 (2,25%)
  • при сопутствующем воспалительном поражении околоносовых пазух — у 1 (1,25%)

Для проведения сравнительного анализа больные распределены на 3 группы. В I группу включены 53 (66,25%) больных с микроаденомами гипофиза, синдром Нельсона обнаружен у 3 из них. Больным этой группы проведены наиболее радикальные операции, аденому гипофиза удаляли тотально под визуальным контролем с использованием микрохирургической техники. При этом бело-серая железистая ткань опухоли визуализировалась на фоне более плотной, тяжистой и красной благодаря лучшему кровоснабжению, ткани непораженного гипофиза. Во II группу вошли 17 (21,25%) пациентов, у которых аденому гипофиза удаляли эндокапсулярно, у 13 из них обнаружена эндоселлярная аденома, у 4 — большая аденома гипофиза, которая распространялась за пределы турецкого седла, однако, имела хорошо сформированную капсулу. В этой группе синдром Нельсона не отмечен. Показателем радикальности удаления опухоли была визуализация всех отделов капсулы при отсутствии ткани опухоли. Несмотря на то, что элементы капсулы могут содержать группы клеток аденомы гипофиза и быть источником продолженного роста, мы придерживаемся принятой в мире практики эндокапсулярного удаления таких опухолей без травматического расширения объема вмешательства с целью удаления частей капсулы аденомы гипофиза. Конечно, по сравнению с микроаденомэктомией, которую проводили у больных I группы, такие операции менее радикальные. В III группу включены 10 (12,5%) пациентов с инвазивными аденомами гипофиза и их значительным экстраселлярным распространением, из них у 3 (30%) — обнаружен синдром Нельсона (30%). Все опухоли удаляли субтотально или частично, поскольку они прорастали в пещеристые синусы, вызывали поражение структур диэнцефальной области и выраженную деструкцию костей основания черепа. Попытки радикального удаления таких опухолей несут непосредственную угрозу жизни больных и приводит к их инвалидизации. Всем пациентам этой группы после операции проводили лучевую терапию. Результаты хирургического лечения. По данным длительного наблюдения (в среднем 4,2 года) продолженный рост микроаденом гипофиза (I группа) обнаружен у 3 (5,6%) больных, из них у 2 отмечен синдром Нельсона. Итак, при синдроме Нельсона рецидивировали 66% микроаденом. Во второй группе продолженный рост опухолей диагностирован у 2 (11,7%) больных с эндоселлярными и эндосупраселлярными аденомами гипофиза, в III группе - у 8 (80%), у 5 из них диагностирован синдром Нельсона. В общем, продолженный рост аденом гипофиза обнаружен у 13 (16%) больных, в том числе в I группе - в 23%, во II группе - в 15,5%, в III группе - в 61,5%. Осложнения нейрохирургического лечения. После операции все пациенты живы. Не наблюдали послеоперационной геморрагии и менинго-энцефалита. Несахарный диабет возник у 8 (10%) больных, он был легкий и непродолжительный (до 5 суток), оценен как транзиторная полиурия. У 3 (3,75%) больных в раннем послеоперационном периоде возникла назальная ликворея. У одного пациента выделения из носа прекратились после назначения диакарба со строфантином и проведения люмбальных пункций, у двоих — проведена пластика источника ликвореи с использованием гемостатической губки Тахокомб на медицинском клее транссфеноидальным доступом. Выводы

  1. Диагноз болезни Кушинга устанавливают на основе анализа типичных клинических проявлений, повышение уровня АКТГ и кортизола в сыворотке крови и данных МРТ.
  2. При недостаточно убедительных данных МРТ о наличии аденомы гипофиза, однако, при условии характерных клинико-лабораторных изменений и исключения эктопических источников секреции АКТГ (нейроэндокринные опухоли внутренних органов), возможно выполнение нейрохирургического вмешательства на гипофизе, как патогенетически обоснованного и единственно эффективного при болезни Кушинга, пути снижения патологически высокого уровня АКТГ.
  3. Типичные клинические признаки заболевания и наличие аденомы гипофиза по данным МРТ являются достаточными для установления диагноза болезни Кушинга без лабораторной верификации в некоторых ситуациях.
  4. МРТ с контрастированием является наиболее информативным инструментально-диагностическим методом при болезни Кушинга.
  5. У большинства пациентов аденома гипофиза при болезни Кушинга может быть удалена тотально под визуальным контролем с использованием микрохирургической техники, поскольку опухоль не выходит за пределы турецкого седла. Эндоселлярные аденомы гипофиза и большие аденомы с четко сформированной капсулой удаляют эндокапсулярно. Инвазивные аденомы гипофиза со значительным экстраселлярным распространением в большинстве случаев не удается удалить радикально. При субтотальном или частичном удалении аденомы гипофиза после операции целесообразно планировать проведение лучевой терапии.
  6. Продолженный рост аденом гипофиза более характерен для синдрома Нельсона, чем для всей группы АКТГ-секретирующих опухолей в целом. При синдроме Нельсона аденомы гипофиза часто выходят за пределы турецкого седла и более подвержены инвазивному росту.
  7. Частота послеоперационных осложнений при нейрохирургическом лечении составляет 3,75%, преобладает назальная ликворея.
  8. При длительном наблюдении продолженный рост АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза отмечен у 16% больных, в основном это инвазивные аденомы гипофиза с экстраселлярным распространением.

Список литературы

  1. Результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга / Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, С.Ю. Касумова [и др.] // Вопр. нейрохирургии журн. им. Н.Н. Бурденко.— 1997. — №4. — С.7–12.
  2. Марова Е.И. Болезнь Иценко–Кушинга / Е.И. Марова // Нейроэндокринология. — Ярославль, 1999. — С.81–145.
  3. Мелькишев В.Ф. Диагностика и лечение аденом гипофиза. Оценка и выбор хирургических и нехирургических методов лечения: пособие для врачей // В.Ф. Мелькишев, В.Е. Олюшин, А.Ю. Улитин. — СПб., 2004. — 58 с.
  4. A juvenile case of Cushing’s disease incidentally discovered with multiple bone fractures / A. Yoshihara, Y. Okubo, A. Tanabe [et al.] // Intern. Med. — 2007. — V.46, N9. — P.583–587.
  5. Балаболкин М.И. Гипоталамо-гипофизарные заболе-вания / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Эдокри-нология; под. ред. М.И. Балаболкина. — М.: Универсум пабл., 1998. — 582 с.
  6. Опухоли хиазмально-селлярной области / Б.В. Гайдар, В.Р. Гофман, В.Ю. Черебилло [и др.] // Практическая нейрохирургия. — СПб., 2002. — С.446–475.
  7. Pituitary adenomas with invasion of cavernous sinus: a magnetic resonanse imaging classification compared with surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz [et al.] // Neurosurgery. — 1993. — V.33. — P.610–618.
  8. Barakat M.T. Neuroendocrine tumors / M.T. Barakat, K. Meeran, S.R. Bloom // Endocr. Relat. Cancer. — 2004.— V.11. — P.1–18.
  9. Saeger W. Current pathological classification of pituitary adenomas / W. Saeger // Acta Neurochir. — 1996. — V.65.— P.1–3.
  10. Management of ACTH-secreting supradiaphragmatic adenomas / P. Dam-Hieu, B. Irthum, R. Seizeur [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2007. — V.109, N8. — P.698–704.
  11. World Health Organization classification of tumors, pathology and genetics of tumors of endocrine organs / R.A. DeLellis, R.V. Lloyd, P.U. Heitz [et al.] — Lyon: IARC Press, 2004. — 320 p.
  12. Location of ectopic adrenocortical hormone-secreting tumors causing Cushing’s syndrome in the paranasal sinuses / I. Hodish, T.J. Giordano, M.N. Starkman [et al.] // Head Neck. — 2009. — V.31, N5. — P.699 – 706 Одержано 01.11.10

*** Гук О.М., Возняк О.М., Гук М.О., Пазюк В.О., Чувашова О.Ю., Cальнікова О.С., Закордонець В.О., Земськова О.В., Робак К.О., Макеєв С.С., Даневич Л.О. Діагностика та нейрохірургічне лікування хвороби Кушинга Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України, м. Київ

Визначено інформативність існуючих методів діагностики. Розроблений оптимальний алго-ритм діагностики хвороби Кушинга. Оцінено ефективність нейрохірургічного лікування аденом гіпофіза при хворобі Кушинга. Проаналізовані 80 клінічних спостережень хвороби Кушинга. Визначені адекватні підходи до хірургічного лікування АКТГ-секретуючих аденом гіпофіза залежно від їх розмірів та схильності до інвазії. Ключові слова: хвороба Кушинга,аденома гіпофіза,адренокортикотропний гормон,кортизол, синдром Нельсона, транссфеноїдальний доступ.

*** Гук А.Н., Возняк А.М., Гук Н.А., Пазюк В.А., Чувашова О.Ю., Cальникова Е.С., Закордонец В.А., Земскова О.В., Робак К.О., Макеев С.С., Даневич Л.А. Диагностика и нейрохирургическое лечение болезни Кушинга Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев

Определена информативность существующих методов диагностики. Разработан оптимальный алгоритм диагностики болезни Кушинга. Оценена эффективность нейрохирургического лечения аденом гипофиза при болезни Кушинга. Проанализированы 80 клинических наблюдений болезни Кушинга. Определены адекватные подходы к хирургическому лечению АКТГ-секретирующих аденом гипофиза в зависимости от их размеров и склонности к инвазии. Ключевые слова: болезнь Кушинга,аденома гипофиза,адренокортикотропный гормон,кортизол, синдром Нельсона, транссфеноидальный доступ.

*** GukA.N., VoznyakA.M., GukN.A., PazyukV.A., ChuvashovaO.Yu., SalnikovaE.S., ZakordonetsV.A., ZemskovaO.V., RobakK.O., MakeevS.S., DanevichL.O. Diagnosis аnd neurosurgical treatment of Cushing’s disease Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev

The informing of existing diagnostic methods was determined. The optimal algorithm for Cushing’s disease diagnostics was developed. The efficacy of neurosurgical treatment of pituitary adenomas at Cushing’s disease was estimated. 80 clinical cases of Cushing’s disease were analyzed. The adequate approaches to neurosurgical treatment of ACTH-producing pituitary adenomas depending on their size and propensity to invasion were certain. Key words: Cushing’s disease, pituitary adenoma, adrenocorticotropic hormone, cortisol, Nelson’ssyndrome, transsphenoidal approach.

А.М. Кваченюк, доктор мед. наук, старший науковий співробітник Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України

Клинический случай агрессивного течения болезни Кушинга у пациента 63 лет

Введение. Болезнь Кушинга является достаточно редким заболеванием и в подавляющем большинстве случаев является следствием кортикотропной аденомы гипофиза. Цель. Исследование уникального случая агрессивного течения болезни Кушинга, вызванного инвазивной кортикотропиномой у пациента 63 лет. Материалы и методы. Случай агрессивного течения болезни Кушинга, вызванного инвазивной кортикотропиномой у пациента 63 лет. Методы: клинико-неврологическое обследование, измерение уровней АКТГ и кортизола крови, рентгенография черепа и МРТ головы. Выводы. Особенность наблюдения заключается в том, что у пациента мужского пола преклонного возраста обнаружена агрессивная АКТГ-секретирующая аденома гипофиза с молниеносным течением заболевания, что не является типичным для болезни Кушинга. Ключевые слова: болезнь Кушинга, аденома гипофиза (АГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), гиперкотизолемия, инвазия кавернозного синуса, транссфеноидальный доступ. ВВЕДЕНИЕ Болезнь Кушинга является довольно редким заболеванием с распространением в 2,5 - 3 случаях на миллион населения. Характерным является дебют заболевания в молодом возрасте с превалированием женщин над мужчинами 5-6: 1. [1,2]. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев причиной заболевания является кортикотропная аденома гипофиза. В определенном количестве случаев следует проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, например, - псевдокушингоидный синдром, эктопическая гиперсекреция АКТГ. [3] Благодаря широкому внедрению в последнее время обследования больныхна аппаратах МРТ с высокой напряженностью магнитного поля и применению исследований с внутривенным контрастированием, МР-динамических исследований, выявление АКТГ секретирующих аденом гипофиза именно на стадии микроаденом возросло с 49-62% в 2007-2009 гг. до 64-72% в 2010-2012 гг [4,5]. Необходимо отметить, что АКТГ секретирующим АГ часто приписывают агрессивное поведение и инвазивность с прорастанием диафрагмы турецкого седла, стенки кавернозных синусов. [1,3,4,10]. Однако до сих пор не показано четкой корреляции между размерами аденомы гипофиза, характером ее роста и агрессивностью течения болезни Кушинга в целом, у конкретного пациента. Цель - исследование случая, которыйпредставляется нам уникальным из-за стремительного развития тяжелой формы болезни Кушинга у мужчины старше 60 лет (что в литературе считается вообще казуистическим), а также высокая агрессивность верифицированной АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза в данном случае [5,6]. Материалы и методы Больной Р., 63 года, поступил в I клинику внемозговых опухолей 15.06.08 г. С жалобами на повышение артериального давления до 220/130 мм рт.ст., увеличение массы тела за счет верхней части туловища и живота на фоне истонченных верхних и нижних конечностей, появление широких фиолетовых стрий на туловище, руках и бедрах, отечность и покраснение лица, снижение потенции и либидо, плохое заживление ран, склонность к возникновению подкожных кровоизлияний, боли в костях и суставах, периодические судороги в икроножных мышцах, сильную жажду, частое мочеиспускание, головные боли в затылочной области, одышку при физической нагрузке, выраженную общую слабость. Пациент считал себя больным в течение 6 месяцев. Указанные симптомы нарастали очень быстро. Больной лечился в эндокринологическом отделении по месту жительства. В апреле 2008 года установлен диагноз сахарный диабет, II тип (инсулино-независимый). Назначена терапия метформином. После обнаружения высоких цифр АКТГ, больному проведено МРТ головы, на котором обнаружено аденому гипофиза. Больной направлен в Институт Нейрохирургии. В соматическом статусе: вторичная артериальная гипертензия, эндокрин-метаболическая кардиопатия, СН I-II ст .; сахарный диабет II тип., средней степени тяжести, субкомпенсированный; хронический пиелонефрит. В эндокринном статусе: нейроэндокринное ожирение («паукообразное» строение тела, «лунообразное» лицо с гиперемией щек), стрии, трофические изменения кожи и ее придатков, эректильная дисфункция, остеопороз и патологические переломы, судороги в икроножных мышцах на фоне гипокалиемии .. В неврологическом статусе: менингеальных и грубых очаговых симптомов не выявлено. На рентгенограмме турецкого седла отмечалось увеличение его в размерах по первоначальному типу и появление второго контура дна седла за счет инвазии опухолью его левой половины (рис. 1). Рис. 1. Рентгенография турецкого седла На МРТ головы обнаружена инвазивная эндо-инфра-параселлярная аденома гипофиза, которая прорастает в левый и правый кавернозные синусы (степень инвазии по Кносп III-а и IV соответственно) и распространяется в левую половину основной пазухи (рис. 2). Рис. 2. МРТ головы: коронарный срез На рентгенограммах позвоночника отмечается распространенный остеопороз позвонков, клиновидные деформации Тh 8-9 и L2 позвонков. На рентгенограмме левой плечевой кости - признаки «старого» перелома без смещения. Данные лабораторных исследований: АКТГ 242 пг / мл (!!!), кортизол крови 1552 нмоль / л, пролактин 15 нг / мл, калий крови 2,7 ммоль / л, глюкоза крови 13,4 ммоль / л; в ЗАС: удельный вес 1011, лейкоциты - 17-20 в п / з, эритроциты - 6-8 в п / з, бактерии густо покрывают поле зрения, кетоновые тела ++, глюкоза - 1,5%. Учитывая клинические проявления и данные дополнительных методов обследования, больному был поставлен диагноз — инвазивная эндо-инфра-параселлярная АКТГ- секретирующая аденома гипофиза, болезнь Кушинга, тяжелая форма, фульминантное течение. После проведения предоперационной подготовки (больной переведен на инсулин, назначена дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, препараты калия и магния), 19.06.08 проведена операция - эндокапсулярное парциальное удаление аденомы гипофиза трансназальным-транссфеноидальным доступом. Во время доступа отмечалась высокая кровоточивость слизистой оболочки носового хода и основной пазухи. В пазухе удалены 2 продольные костные перегородки. Турецкое седло увеличено в размерах, асимметричное, истонченное больше в левых отделах. При формировании костного окна отмечалась выраженная эндоселлярная гапертензия. Капсула опухоли кровоточащая (особенно в области нижнего межкавернозного синуса), частично коагулирована. В задних левых отделах капсулы отмечается инвазия ее опухолью. С этого места капсула разрезана скальпелем по направлению от центра к периферии. Ткань опухоли была плотно-эластичная, серовато-фиолетового цвета, очень кровоточащая и инвазивная, плохо поддавалась кюретажу. Часть извлечена острой кюреткой и биоптером. Отмечалось прорастание аденомой левого КС, однако, из-за высокой кровоточивости удалить эту часть опухоли не удалось. На остатки ткани аденомы вложено гемостатическую губку. В раннем послеоперационном периоде наблюдался незначительный регресс симптомов болезни: снижение артериального давления, осветление лица, уменьшение болевого синдрома в костях и суставах. АКТГ крови на 3-и сутки снизился до 121 пг / мл, кортизол - до 1400 нмоль / л. Гистологический диагноз — аденома гипофиза хромофобного типа. Иммуногистохимически — кортикотропная аденома гипофиза, Ки-67 — 8%. На морфологических препаратах при окраске по Ван-Гизону хорошо визуализируются секреторные гранулы, производя АКТГ, что свидетельствует об очень высокой гормональной активности аденомы гипофиза (рис. 3). Через 3 недели больному проведено МРТ головы, на котором обнаружены резидуальные элементы аденомы гипофиза у левого кавернозного синуса. Ввиду значительной гиперкортикотропинемии и гиперкортизолемии, которые сохранились, больному было рекомендовано проведение лучевой терапии 50-55 Грей и постоянное лечение под наблюдением эндокринолога и терапевта по месту жительства. Из катамнеза известно лишь, что курс лучевой терапии был отложен из-за ухудшения состояния больного и необходимость постоянного лечения в эндокринологическом стационаре с коррекцией гипокалиемии и гипергликемии. В целом же прогноз был признан крайне неблагоприятным. Рис. 3. Микрофото. Фрагмент препарата аденомы гипофиза окрашенной по Ван-Гизону. ВЫВОДЫ На основе описанного верифицированного клинического наблюдения агрессивной кортикотропной аденомы гипофиза у пациента пожилого возраста показана возможность развития стремительного течения заболевания, хотя вообще случай болезни Кушинга у мужчины в возрасте 63 лет следует считать казуистикой. К тому же, можно констатировать крайне невысокую эффективность хирургического лечения инвазивной кортикотропной аденомы гипофиза при несвоевременной диагностике заболевания и выходе опухоли за пределы турецкого седла с проращиванием стенок кавернозных синусов. Литература

  1. Steffensen C., Bak A.M., Rubeck K.Z., Jorgensen. Epidemiology of Cushing's syndrome. J. Neuroendocrinology. 2010, 92: 1–5.
  2. Bertagna X., Guignat L., Groussin L., Bertherat Cushing's disease. J. Endocrinol Metab. 2009, 23: 607–623.
  3. Hodish I., Giordano T.J., Starkman M.N. et al. Location of ectopic adrenocortical hormone-secreting tumors causing Cushing's syndrome in the paranasal sinuses. Head Neck. 2008 Nov, 20.
  4. Bertagna X., Guignat L. Approach to the Cushing's Disease Patient With Persistent. Recurrent Hypercortisolism After Pituitary Surgery. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013, 98 (4): 1307-1318.
  5. Hofland L.J., Feelders R.A. New developments in the medical treatment of Cushing's syndrome. Endocr Relat Cancer. 2012, 19 (6): 205-223.
  6. Alves M., Paiva I., Belo F., Rebelo O., Bastos M., Carvalheiro M. Pituitary atypical adenoma or malignant corticotrophinoma? Acta Med Port. 2011, Suppl 3: 661-666.

Повторный рост аденом гипофиза при нейрохирургическом лечении болезни Кушинга

Повторный рост (ПР) аденом гипофиза (АГ) по данным современной литературы регистрируется в 16-27% случаев. Изучение и прогнозирование его частоты включает оценку многих факторов, в том числе гормональной активности аденомы и радикальности первичного вмешательства. В англоязычной литературе понятие ПР и рецидивов заболевания (повторное возникновение опухоли в отдаленные сроки) практически НЕ разграничивается и обозначается термином "recurrence". Цель: Оценить частоту возникновения ПР аденом гипофиза при нейрохирургическом лечении болезни Кушинга (БК) и установить насколько она зависит от размеров, распространения, инвазивности опухолей и радикальности их удаления. Материалы и методы: В течение 1999-2009 гг. прооперированы с использованием транссфеноидального способа 73 пациента с БК (6 из них были больные с синдромом Нельсона). У 13 диагностирована ПР аденом гипофиза (17,8%). Среди них 9 женщин (69%) и 4 мужчины (31%). Средний возраст больных — 31,8 лет. Всем больным проведено МРТ и гормональные исследования. Катамнез составил от 1,5 до 11 лет (в среднем - 6,7 лет). Результаты: по распространению АГ были разделены на 3 группы. I — микроаденомы гипофиза — 53 (72,6% наблюдений). Среди них было 4 пациента с СН. В I группе операции — микроаденоэктомии, — следует считать наиболее радикальными, когда АГ удалялись тотально микрохирургически. В I группе ПР диагностирован у 4 больных (7,5%): 1 с БК и 3 с СН. II группа — 17 пациентов (23,3% наблюдений): 13 больных с эндоселлярными и 4 — с эндосупраселлярными АГ, которые имели хорошо сформированную капсулу и удалялись эндокапсулярно. Показателем радикальности удаления АГ была визуализация всех отделов капсулы. ПР опухолей у больных с эндоселлярными АГ не наблюдалось (0%). При эндосупраселлярных аденомах гипофиза ПР выявлено у 6 больных. (35% от II группы). III группа — 3 пациента с инвазивными АГ больших размеров, которые распространялись за пределы турецкого седла (4,1% наблюдений): 1 с болезнью Кушинга и 2 с синдромом Нельсона. Все такие АГ удалены частично, поскольку они прорастали в кавернозные синусы, вызывали инвазию структур диэнцефальной области и деструкцию костей основания черепа. У всех больных в III группе выявлено ПР аденом гипофиза. Выводы: По результатам наших исследований выявлено, что прогнозируемо наиболее неблагоприятными факторами для ПР аденом гипофиза является распространение опухолей за пределы турецкого седла в сочетании с инвазивным характером роста АГ, а также частичное удаление таких опухолей. Следует отметить, что при синдроме Нельсона АГ оказываются почти в 10 раз чаще, чем при БК, поскольку для них характерны большие размеры, экстраселлярное распространение и инвазивный рост.

Особенности ранней диагностики малосимптомных неактивных аденом гипофиза

Цель работы — оценить ранние клинические проявления и возможности ранней диагностики гормонально неактивных аденом гипофиза. Материалы и методы. В 2012–2014 рр. в Институте нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины по данным магнитно-резонансной томографии выявлены 236 пациентов з аденомами гипофиза без специфических клинических проявлений заболевания (зрительных, эндокринных и неврологических расстройств). Результаты. 154 (65,2 %) больных прооперированы по общеонкологическим показаниям (наличие экстраселлярного инвазивного роста опухоли или опухолевая прогрессия, подтвердженная обследованиями в динамике). 63 (26,7 %) пациента находятся под наблюдением и не имеют признаков прогрессирования заболевания либо роста опухоли в течение 6–26 мес. Выводы. Гормонально неактивная аденома гипофиза может не проходить определенные стадии заболевания, что ведет к поздней диагностике. Наиболее поздно диагностируют аденомы с ретроселлярным ретрохиазмальным распространением при переднем положении перекреста зрительных нервов. Значительная часть гормонально неактивных аденом гипофиза — это инциденталомы, которые не проявляют опухолевой прогрессии, поэтому тактика наблюдения оправдана на этапе микро- и эндоселлярных новообразований. Ключевые слова: аденома гипофиза, гормонально неактивная аденома гипофиза, диагностика, гипопитуитарные расстройства, эндокринные нарушения, магнитно-резонансная томография.

Surgical anatomy of pituitary microadenomas

M. Guk (PhD), O. Danevych

State Institution «Institute of neurosurgery named after A.P. Romodanov», Kiev, Ukraine

Objectives. Establishing surgical variants of pituitary microadenoma anatomy, singling out basic technical issues that arise during their removal, considering various approaches to handling pituitary microadenomas depending on their localization. Methods. The research material is represented by 66 pituitary microadenoma patients, 50 cases being females (76%), and 16 cases being males (24%). The average age of the patients was 33.5 years. The research involves adrenocorticotropin-, somatotropin-, thyrotropine-producing pituitary tumors, prolactin-producing adenomas and incidentalomas. Results. We singled out the following varieties of pituitary microadenoma surgical anatomy: anterolateral version (I), lower lateral version (II), and dorsal version (III). Conclusion. We believe that the suggested topographic-anatomical versions of pituitary microadenomas also correspond to the gradation of surgical complexity ranging from I to III. This gradation also helps predict surgical issues associated with each specific case and adequately assess the volume of the planned surgical invasion. Variant III is the most complicated one. Key words: pituitary adenoma, pituitary microadenoma, diagnosis, treatment, surgical anatomy, dura mater, microsurgical removal, endoscopic assistance, cavernous sinus, tumor invasion Introduction Pituitary adenomas (PA) are fairly common benign intracranial tumor pathology. They appear from anterior part of pituitary and are intradural, but extraarachnoidal lesions. This fact is important for understanding of microadenoma topographic anatomy [1,2,3]. In addition, arising from adenohypophysis cells, microadenomas form around itself pseudocapsule that resembles the arachnoid membrane [5,6 ]. It might be good expressed, that facilitates dissection (separation of it along with the tumor tissue from normal pituitary), and might be completely absent. [7] Such invasiveness of pituitary adenoma on the stage of microformations can be shown as cavernous sinus (CS), diaphragm sella, or pituitary stalk invasion, which significantly affects the safety and efficacy of surgical intervention [ 8,9]. Background: to define different surgical types of pituitary microadenomas anatomy, to assess the main technical difficulties, which present during tumor removal, to research different types of approaches to microadenomas due to those localization. Materials and methods. Our data is based on the material of observation of 66 patients, operated in the Institute of Neurosurgery over a period 2010- 2012. Females were 50 cases (76%) and males were 16 (24%), that ratio was appoximately 3:1 The main age was 33,5 years. Our investigation includes ACTHsecreting, GT–secreting, TTG-secreting, PRL-secreting pituitary microadenomas (with cystic tumors and prolactinomas resisted to dopamine agonist therapy) and incindentalomas. (Tab.1). Table 1 - Distribution of microadenomas clinical groups All our patients underwent head MRI: 40 (60,6%) - native, 26 (39,4%) - with gadolinium contrast). In all cases microadenomas were removed microsurgically by transnasal-transsphenoidal approach. In 21 cases we used endoscopic assistance with 0º-, 30 º-, 45 º- angle inspection. 6 patient with solid type of prolactinomas have been treated for 6-14 month with dofamin agonists (parlodel, cabergolin), but this treatment wasn’t successful. After comparison of all prior surgery data, and observations obtained during surgery we identified different types of pituitary microadenomas surgical anatomy. Results Due to our investigation we found out next types of pituitary microadenomas surgical anatomy (Fig. 1): 1. I -anterior-lateral type 2. II - inferior-lateral type 3. III - posterior type (including ectopic tumors in pituitary stalk) Fig. 1 Topographo-anatomical types of pituitary microadenomas During removal of anterior-lateral type (Fig. 2.) of microadenomas after dura mater incision tumor’s tissue usually was “born by itself”, because of soft glandular structure. This microadenomas are very good for aspiration and don’t need a long removal by curette. Surgical difficulties with this type of microadenomas localization occur in the case of cavernous sinus tumor invasion (it is particularly often observed for ACTH - and GH - secreting adenomas, even on the stage of microformations!) and also in case with unexpressed tumor’s pseudocapsule, which is difficult to remove (in these cases, its remains can be coagulated). To improve the volume of PA resection, when cavernous sinus invasion was present, we used 45 º endoscope. Anteriolateral localization of microadenomas, in general, is most common for PRL-secreting tumor’s and incindentalomas. Fig. 2 Head MRI of 27-years old female patient with anterior-lateral type of microadenoma with rigth CS invasion In case with inferior-lateral type of microadenoma localization it is absolutely necessary to coagulate and cut inferior intercavernous sinus before opening the dura mater to avoid serious bleeding because of its injure. With this type of tumor’s anatomy we can’t see the all microadenoma tissue at once after opening dura flap, because it is covered by anterior pituitary lobe. We used 30º endoscope to improve surgical review and to increase radical tumor’s removal. Inferior-lateral type of tumor’s localization is most common for GH-secreting microadenomas, ACTH-secreting microadenomas and incindentalomas. Fig. 3 Head MRI of 30-years old female patient with inferior-lateral type of microadenoma Posterior type of microadenoma localization is the most difficult for surgical treatment because all tumor tissue is covered with pituitary (Fig. 4). In the process of removal of this tumor type it was impossible to visualize PA with endoscope assistance, even after wide bone window formation (direct to the dorsum sella) and wide dura mater incision. In this case it is necessary to cut pituitary gland and to separate its edges sideways to look for a tumor. Tumor lateralization detected earlier by head MRT can be the marking point. Otherwise, sometimes it is necessary to make few lateral cuts in different parts of adenohypophysis. The distinction of microadenomas of a rear kind is their frequently diagnosed invasion of diaphragm sella and pituitary stalk, which, in its turn, is connected to high risk of postoperative CSF leak and diabetes insipidus. However, considering a special aggressiveness of hormone-secreting PA, which especially recur with corticotropinomas, in case when no clear borders between microadenoma and pituitary tissue are visible, the most possible radical surgery is indicated - removal of all anterior pituitary lobe. In our practice this group of tumors also includes so called ectopic PA, originating from stalk area and growing over diaphragm sella (most frequently it relates to ACTHsecreting tumors). In this case microadenoma removal with excision of pituitary stalk involved in the process is justified. This is followed by antidiuretic hormone replacement therapy. Distributing of microadenomas depending on the indicated anatomic types is presented in a table 2. Таble 2 Conducting the analysis of our patient surgical treatment results (only early postoperative period was analyzed for the moment) we found out the followings features: 1. The best results of surgical treatment were observed in case of anterior-lateral type of tumor’s localization. We also marked increasing of radical tumor removal from cavernous sinus wall using 45º endoscope compare with full microsurgical removal. 2. Transient oculomotor nerves disordes appeared more often after removal of inferior-lateral type of microadenoma (2 patients). We always coagulated widely inferior intracavernous sinus before opening dura mater, but bleeding started again in 50% of the cases during tumor removal because of intrasellar high blood pressure. This can increase duration of the operation. We did avoid injured of normal pituitary tissue using 30º endoscope, cause it gave us a possibility to remove tumor from under hypophysis. 3. The most amount of postoperative CSF leak (2 cases) and transient polyuria (3 cases) were observed in case of posterior type of pituitary microadenomas localization, which was more common for more aggresive tumors (ACTH-secreting, GH-secreting and TTG-secreting PA). 2 patients from this group were reoperated during 7 days after the first surgery, because of the absence of clinic and laboratory remission (ACTHsecreting tumors involved the pituitary stalk). 1. We think that proposed topografic-anatomical types of pituitary microadenomas could be also a grade of surgical difficulties from I tо III. 2. This grade helps to prognose surgical difficulties in every unique case and to evaluate the volume of operative treatment. 3. Type III is not only the most complex for surgical removal but is also the most dangerous because of the possibility of pituitary stalk injure and postoperative CSF leak appearance. References

  1. Kadashev, B. A. Pituitary adenomas: clinic, diagnostic, treatment. – Tver, 2007.
  2. Kalinin, P.L. Endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumors and another tumors of parasellar region. – М., 2009.
  3. Dehdashti, A.R., Gentili F. Current state of the art in the diagnosis and surgical treatment of Cushing disease: early experience with a purely endoscopic endonasal technique // Neurosurg Focus. – 2007. - № 23 (3):E9.
  4. Vaks, V.V., Dedov I.I. Possibilities of medical traetment for pituitary tumors // Questions of neurosurgery. – 2005. - № 2. - P. 30-37.
  5. Kurosaki, M., Ludecke D.K., Flitsch J., Saeger W. Surgical Treatment of Clinically Nonsecreting Pituitary Adenomas in Elderly Patients // Neurosurgery.- 2000. - №47. – P.843–849.
  6. Mark, E. Molitch Management of Incidentally Found Nonfunctional Pituitary Tumors Review Article // Neurosurgery Clinics of North America, Volume 23, Issue 4, October 2012, P. 543-553.
  7. Endoscopic distinction between capsule and pseudocapsule of pituitary adenomas (Clinical article- Brain Tumors) S. Ceylan, B. Cabuk, K. Koc, I. Anik, C. Vural Acta Neurochirurgica V. 155 №. 9ю – P. 1611- 1619.
  8. Cappabianca P, Сavallo LM, de Divitiis E (2001) Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery // J. Neurosurg 95(5):917-8
  9. Ceylan S, Koc K, Anik I (2010) Endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas invading the cavernous sinus // J. Neurosurg. - 112 (1):99-107.