Дякуємо
Київ 04050, вул. Платона Майбороди 32, 5 корпус, 4 поверх, 402 кабінет
(044) 483 96 95
E-mail: moc.liamg%40viyk.ofni.amoneda
ДЛЯ ЛІКАРІВ
Null-cell аденома існує!!!
Найбільшим рідкісним варіантом аденоми гіпофіза є null-cell аденома. Пухлина, яка за даними імуногістохімічного дослідженні не виробляє жодного гормону. Цей тип аденоми гіпофіза прогностично є більш агресивним.
Null-cell аденома гіпофіза виявляється не більше ніж в 1% випадків, тому Європейська спільнота гіпофізарних морфологів (European Pituitary Pathology Group) навіть розглядає імовірність виключення її з імуногістохімічної класифікації аденом гіпофіза під час наступного засідання ВООЗ.
Проте, за останні 2 роки в хірургічній серії нашої клініки (більш ніж 450 пацієнтів) було виявлено 4 null-cell аденоми гіпофіза. Верифікація діагнозу проводилася за допомогою маркерів гормонів аденогіпофіза та факторів транскрипції.
Отже, наводимо Вашій увазі один із клінічних випадків null-cell аденоми гіпофіза.
Пацієнт, 61 року, поступив зі скаргами на зниження гостроти зору, звуження скроневих полів зору, слабкість, сонливість, порушення короткочасної пам’яті.
Клініко-лабораторно виявлено гіпопітуітаризм. За даними МРТ діагностовано велетенську інвазивну аденому гіпофіза з компресією області ІІІ-го шлуночка (38*30*56 мм).
Пухлину було видалено ендоскопічним трансназальним доступом з використанням інтраопераційної корекції ВЧТ за допомогою силіконового люмбального дренажа. Така методика дала нам змогу відділити пухлину і від області ІІІ-го шлуночка, і від комплексу ПМА.
В післяопераційному періоді у пацієнта покращився зір та
регресували порушення короткочасної пам’яті. Після призначення замісної гормональної терапії пацієнт почуває себе більше активним, зникла загальна слабкість.
За даними контрольного МРТ в післяопераційній порожнині мають місце залишкові фрагменти жирової тканими, яка використовувалися для пластики.
Пацієнт знаходиться під мультидисциплінарним спостереженням нейрохірурга, ендокринолога та радіолога. У випадку виявлення продовженного росту пухлини буде розглянуто питання проведення променевої терапії
Принцип мультидисциплінарної взаємодії в лікування хворих на аденоми гіпофіза передбачає використання єдиної сучасної класифікації
Шановні колеги!
Принцип мультидисциплінарної взаємодії в лікування хворих на аденоми гіпофіза передбачає використання єдиної сучасної класифікації, яка побудована за імуногістохімічним ознаками аденом гіпофіза, в т.ч. із оцінкою факторів транскрипції (ВООЗ 2017)
https://link.springer.com/article/10.1007/s00401-017-1769-8
Клініка транссфеноїдальної нейрохірургії ДУ "Інституту нейрохірургії ім .А.П.Ромоданова НАМНУ" як головний центр допомоги хворим на аденоми гіпофіза проводить дослідження власного матеріалу згідно основних положень, викладених в класифікації.
Ви можете ознайомитися із матеріалом нашого відділення за 2019 рік. За допомогою мультидисциплінароної взаємодії нейрохірургів, ендокринологів та нейропатоморфологів детально проаналізовано саме практичне значення класифікації.
Дані проведеного дослідження будуть корисні у Вашій клінічній роботі для оцінки перспектив кожного окремого пацієнта та наданні адекватної інформції з приводу післяопераційних прогнозів.
Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі
Минулої суботи, 2 травня, семиденну зміну лікування хворих на коронавірус закінчила четверта терапевтична бригада Закарпатської обласної лікарні імені Новака. Ця лікарня стала другою лінією після інфекційної лікарні, яка створила т.зв. ковід-центр на базі хірургічного корпусу торакальної хірургії. Впродовж тижня 4 лікарів, 6 медсестер та 3 санітарки були повністю ізольовані у відділенні для лікування 31 пацієнта з ковід-інфекцією. Ендокринолог, завідуюча відділенням ендокринології в обласній лікарні Ольга Олексик була в команді медиків і після закінчення зміни розповіла про те, чим живуть лікарі та хворі, борючись із невивченим поки що вірусом.
— Наш головний лікар попросив усіх лікарів об’єднати зусилля і виявити бажання лікувати хворих на коронавірус. І ми, 5 чоловік з мого відділення, вирішили піти всією командою. Або ідемо всі, або ніхто. В нашому рішенні зіграло роль ще й те, що серед хворих у центрі були і пацієнти з цукровим діабетом, а вони є в групі ризику при коронавірусній інфекції.
Крім нас там були хірург зі своєю командою медсестер, була лікар-пульмонолог, яка очолила бригаду з медсестрами. В усю бригаду увійло 4 лікарів, 6 медсестер і 3 санітарок.
Ми мали чергування вахтовим методом: по 4 години, і цикл тривав 16 годин. Тобто кожна четверта вахта — твоя. Але загалом, захід і вихід на чергування забирає в тебе ще 2 години — годину перед входом і годину після. Дуже важливий правильний вихід з цієї зони: правильне родягання, правильна санітарна обробка всього костюму. В цілому попадало 1,5 чергування на добу. За зміну, 7 днів, ми мали 10-11 чергувань.
Сама робота не дуже важка, але її сильно ускладнює перебування в протиепідемічному костюмі. Респіратор, окуляри, щиток, повністю герметичний комбінезон, зверху халат, 2 пари рукавичок, бахіли — і так ти ідеш на 4 години чергування.
Наразі в торакальному ковід-відділенні 25 пацієнтів (тому що там 25 ліжок) і 6 — у реанімації. Всі вони зайняті. Звільняються тільки тоді, коли пацієнт помирає, або виписується. В другому випадку людину з негативним ПЛР переводять у відділення судинної хірургії, де вона очікує результату ще одного ПЛР, і тільки тоді іде додому. Повторні ПЛР-тести беруться в хворих постійно, кожні 3-4 дні.
Не завжди ми отримуємо той результат, який очікуємо. Пацієнти важкі. Хвороба, дійсно, не вивчена. Це не є звичайна пневмонія і лікувати її як пневмонію, яку пульмонологи добре знають, не можна. Вона зовсім інакша і як її лікувати — не знає цілий світ... Ми намагалися повністю дотримуватися рекомендацій міжнародних протоколів у лікуванні і в частини пацієнтів спостерігали значне покращення. А в декого стан погіршився. Дуже багато пацієнтів мають супутні захворювання і нерідко це цукровий діабет та хвороби крові — лейкоз. Ці пацієнти найважчі — якщо в них ковід на фоні лейкозу. Одного такого хворого ми втратили... Встигли перевести його в реанімаційне відділення, але він, на жаль, наступного дня помер...
Ковід — дуже підступне захворювання, невідоме, і всі ми, як і весь світ, очікуємо на його вивчення, на результати міжнародних клінічних досліджень. Звісно, не всі пацієнти є смертельно хворими, їхній стан різної важкості, однак протікання ковіду дуже непередбачуване, і це характерно для цієї хвороби. Сьогодні пацієнт може почуватися абсолютно нормально і готуватися до поступової виписки, а завтра ситуація може різко змінитися і стан може погіршитися. Тобто, ми не можемо до кінця прогнозувати, хто скільки буде лежати, хто коли виздоровіє.
Ну і ще важливо сказати, що пацієнти заражалися не від заробітчан, які повернулися додому, в основному вони підхопили вірус побутовим шляхом передачі. Ніхто з хворих не міг сказати, де отримав вірус. Тому ніхто з нас не застрахований від цього. Передбачити всі доторки рук з предметами, а потім торкання обличчя неможливо.
Більша частина людей навіть під час карантину не усвідомила, що таке карантин. Якби він був дотриманий 100%-во, то можливо тепер ми не мали б 65 нових випадків на добу по Закарпаттю. Наша область — третя в цьому антирейтингу по Україні за останні дні.
Але люди не розуміють, що таке карантин. Люди не сиділи строго дома, їх не штрафували за вихід без масок на вулицю. Я розумію, що час від часу необхідно виходити в магазин, поповнювати запаси продуктів і малий бізнес дуже сильно страждає. Як тут правильно діяти? На мою думку ефективною була б широка діагностика: ПЛР-тести, експрес-тести проводити максимально часто і в найбільщ людних місцях. На заправках, в супермаркетах, людям, які працюють з людьми, мають проводити їх у профілактичних цілях, а не тоді, коли є клініка! Необхідно в першу чергу тестувати медиків! Це люди, які стоять на передовій.
В іншому випадку, як-от у нас, інфекція буде повзуча і невловимо буде поширюватися. На даний момент ми не маємо такої картини, як в Італії, але ніхто не може поручитися, що вона буде такою завтра. Якщо завтра відкриють усе — і ті каруселі, і тераси, я розумію, що люди втомилися і хочуть виходити на вулиці і почати працювати, але коронавірус страшніший! Як лікувати ковід? Ну, лікуємо... Весь світ вивчає, як лікувати його. Вакцини немає.
Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі (2020-05-04_12-45-07)
— Страшно було?
— Дуже. Перший раз, коли зайшла в палату, то одразу подумала, що це як під водою працювати: от пірнув — і вперед. Я не звикла працювати в такому костюмі, респіраторі, окулярах та щитку... Повітря поступає до тебе тільки через клапан у респіраторі. А коли ти хвилюєшся, то починаєш частіше дихати, і повітря тобі не вистачає... Тому просто треба стримуватися і бути спокійним. Те, що страшно — так це тому, що ти один, 1-2 медсестри і 25 хворих. Там немає можливості для інструментальної діагностики, робити щодня аналізи, тому що лаборанти для забору аналізів не будуть туди заходити кожен день. Наш головний лікар робить все, що може і максимально підтримує нас на кожному кроці. Але все рівно, це робота не однієї людини і навіть не десятьох людей!
І коли в соцмережах під постом про хворих на коронавірус читаєш коментарі типу «все це неправда та маніпуляції! Ті люди просто закрилися собі в звичній палаті», стає дуже боляче... Ніхто не застрахований від того, що його рідний чи він сам не опиниться в такій палаті і в такому становищі! Хворі на коронавірус насправді дуже пригнічені, апатичні і налякані. Вони не скаржаться, просто лежать і все, і світу білого не хочуть бачити... Вони не впізнають нас, тому що ми всі заходимо до них в костюмах і видно тільки очі... Вони кожного разу перепитують: «Лікарю, ви хто?»
А ти перед входом у палату хвилюєшся, тому що не знаєш, у якому стані застанеш людину: чи нормальний рівень кисню в неї? Чи потрібно підключати людину на кисень? Тому що дуже мало інструментів, якими ти можеш допомогти. Їх мало у цілому світі, не тільки в нас.
Ми ж міняємося і перед кожною зміною робимо обхід — це кожні 4 години. Заходимо і вночі, придивляємося: спить — не спить, якщо не спить, питаємо про самопочуття, вимірюємо сатурацію. Це цілодобова вахта. Заснути в перервах там не вдавалося, хіба на півгодинки.
— Що було найважче?
— Найважче було пристосуватися до того, що маєш робити свою роботу в умовах нестачі кисню. Робота неважка, просто ти перебуваєш в екстремальних умовах. Комбінезон взагалі не заважає, заважає те, що в тебе на голові. Ти не можеш нормально контактувати з хворим, ти не можеш нормально дихати. Ти не можеш швидко, в звичному темпі розмовляти з людиною, тому що тоді ти швидше дихаєш і тобі весь час не вистачає повітря. Мусиш говорити повільно і розмірено. Тобто важко працювати в цьому костюмі, який передбачає постійну нестачу повітря.
Важко перебороти той панічний страх, що ти роздягнешся не так, закінчивши свою зміну. Здоров’я однієї людини залежить від іншої, тому що ми після роздягання миємо костюм свого напарника. Ти маєш постійно пильнувати і тому так важливо, щоб туди ішли люди, які знають і впевнені один в одному. У нас ішло 5 чоловік, 3 чоловік з хірургії, 3 чоловік з пульмонології — тобто ішли спаяні команди медиків. Тобто я довіряю тобі, що ти правильно помив і простерилізував мої окуляри, а ти довіряєш, що я правильно помив і простерилізував твої окуляри. І важливо досягти того, щоб колектив був усі як один. В таких екстремальних умовах усі це відразу розуміють.
Ще важливий момент — це те, що ти не спиш. Просто не встигаєш поспати — тільки засинаєш, як одразу треба прокидатися, бо твоя зміна на черзі. Поспиш годину-дві в день.
Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі (2020-05-04_12-37-48)
— Танцювальне відео ваша зміна записувала?
— Ні, звичайно! Там часу немає таким займатися! То студенти, які були в попередній реанімаційній бригаді в останній день записали. Звісно, в них можливо була якась ейфорія в кінці тижневої зміни. Їх у цьому можна зрозуміти. Але ті ролики не відображають дійсність, там нема часу танцювати.
Нас дуже підтримували наші колеги. У такі моменти розумієш, хто є хто, і я дуже рада, що пішла на цей крок — лікування ковід-хворих. Це виклик, випробовування і повірте, що ніхто з нас не йшов туди заради грошей. Тут лікар отримує швидше моральну сатисфакцію, усвідомлення, що ти виконав свій обов’язок. Більше ніякої... Не буду коментувати матеріальний бік справи та 300% доплати лікарям.
Ендокринолог Ольга Олексик. Розповідь лікаря після тижневої зміни в ковід-центрі (на_карантинi._лiкуeмося_киснем)
P.S. Після тижневої зміни лікарі, які несли вахту в ковід-відділенні обласної клінічної лікарні, пішли на кілька днів на самоізоляцію. ПЛР-тести у всіх були негативними.
Наказ МОЗ України від 2.04.2020 № 762 "Про затвердження протоколу «Надання медичної допомоги
для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»"
УВАГА!
МОЗ запровадило протокол лікування хворих на COVID-19
https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-2042020--762-pro-zatverdzhennja-protokolu-nadannja-medichnoi-dopomogi-dlja-likuvannja-koronavirusnoi-hvorobi-covid-19?preview=1
Тримаємо руку на пульсі!
Три сценарії протидії епідемії: чому Нідерланди не перекриватимуть кордони через коронавірус
Держави Європи обирають різні шляхи протидії епідемії коронавірусу. Хтось запроваджує комендантську годину ще до масової появи інфікованих. Хтось закриває кордони та повністю припиняє авіасполучення (як це зробили чимало східноєвропейських держав). Хтось – навпаки, намагається до останнього триматися без обмежень. Хтось, як Нідерланди, шукає проміжний варіант.
Нідерланди мають вже 2,5 тисячі тих, хто захворів, та 76 загиблих від коронавірусу, але відмовляються забороняти в’їзд та виїзд з країни. Така стратегія, запевнюють в уряді, базується на рекомендаціях вірусологів.
Щоби відстояти та пояснити свій вибір, прем’єр-міністр Нідерландів звернувся до нації із промовою, де пояснив, якими були варіанти дій уряду та чому був обраний саме цей шлях.
Поміж тим, у своїй промові він критикує "жорсткий" шлях, обраний Україною та низкою інших держав.
"Європейська правда" публікує текст його промови. Її переклад українською підготували у VoxUkraine.
Також радимо прочитати аналогічну промову Ангели Меркель: "Наступні тижні будуть ще складнішими": Меркель розповіла, як епідемія змінить життя всіх нас.
* * * * *
Коронавірус вже охопив нашу країну та решту світу. Перед нами всіма стоїть неймовірно важливе завдання.
Багато хто відчуває, наче в останні тижні нас усіх запхнули на американські гірки, і потяг летить усе швидше і швидше. Ви думаєте: "Невже це відбувається насправді?", адже заходи безпеки, вжиті тут (у Нідерландах) і в інших країнах є безпрецедентними для мирного часу.
На початку я хотів би висловити співчуття родинам загиблих від вірусу. Всім, хто перебуває в лікарні чи одужує вдома, я бажаю найшвидшого відновлення сил.
І я хочу звернутися до людей похилого віку та людей зі слабким здоров’ям. Я розумію, що ви дуже стривожені, і саме тому хочу запевнити, що мінімізувати ризики для вас – наш абсолютний пріоритет.
Усі новини з нашої країни та з-за кордону, усі події, що йдуть одна за одною немов лавина, очікувано підвищують тривогу в суспільстві.
У всіх є питання. "Що я можу зробити, щоб захистити себе та близьких? А як щодо школи та роботи? Чи можна відзначити день народження малюка? Сімейні вихідні? Весілля? Скільки це триватиме? Чому країни вживають різних заходів?"
У сучасному світі новини та інформація поширюються швидше за світло, і думки також озвучуються дуже швидко. Я розумію це.
Але для того, щоб дати відповіді на всі запитання, нам потрібні знання та досвід експертів: таких як Яап ван Діссель та його колеги з RIVM (Громадське медичне агентство) та за його межами. Вірусологів, лікарів інтенсивної терапії та інших фахівців.
Від початку усі заходи, що проводилися у Нідерландах, спиралися на їхні рекомендації. І важливо, щоб ми продовжували орієнтуватися за цим компасом наукових знань та достовірних фактів.
Це єдиний розумний спосіб продовжувати робити необхідні кроки, які неминуче виведуть нас на потрібний шлях.
Тому що сьогодні ввечері у мене немає для вас заспокійливих слів.
Реальність у тому, що коронавірус тут і поки нікуди не зникне. Немає легкого чи швидкого способу виходу з цієї неймовірно складної ситуації. Реальність у тому, що найближчим часом велика частина населення Нідерландів буде заражена цим вірусом.
Саме про це зараз кажуть експерти.
Також вони кажуть, що, поки ми чекаємо на вакцину чи ліки, можна уповільнити поширення вірусу та одночасно посилити груповий імунітет.
Тут потрібне пояснення.
Ті, хто переніс вірус, зазвичай отримують імунітет – згадайте кір. Чим більша група людей з імунітетом, тим менше ризик, що вірус дістанеться до вразливих людей похилого віку та людей зі слабким здоров’ям. За допомогою групового імунітету ви будуєте навколо них умовну захисну стіну.
Такий принцип. Але ми маємо розуміти, що для формування групового імунітету може знадобитися кілька місяців і навіть більше, і протягом цього часу нам потрібно максимально захистити людей, що належать до груп ризику.
Загалом є три можливих сценарії.
Перший сценарій: максимальний контроль вірусу. Це призводить до контрольованого його розподілу серед груп, що мають найменший ризик.
Це варіант, який обрали ми.
Максимальний контроль означає, що ми намагаємося вжити заходів, щоб згладити пік епідемії, розтягнути її на більш тривалий період.
За такого підходу, коли більшість людей матиме лише незначні симптоми, ми формуємо імунітет та гарантуємо, що система охорони здоров’я зможе впоратися з напливом хворих. Наша мета – уникнути перевантаження будинків для літніх людей, лікарень та особливо реанімаційних відділень. Щоб був достатній потенціал для допомоги найбільш вразливим людям.
Другий сценарій – ми ніяк не намагаємося зупинити поширення вірусу. Це повністю перевантажить нашу систему охорони здоров’я на піку епідемії, зробить нас неспроможними надати достатню допомогу вразливим людям похилого віку та іншим особам у групах ризику. Цього сценарію ми мусимо уникнути за будь-яку ціну.
Третій сценарій – ми намагаємося повністю зупинити вірус. Це означає повністю ізолювати країну. Такий жорсткий підхід може на перший погляд здатися привабливим, але експерти зазначають, що це точно не дні та навіть не тижні.
За такого сценарію нам насправді довелося б закрити нашу країну на рік чи навіть довше, з усіма наслідками, які це потягне за собою. І навіть якби це було практично можливо – змусити людей брати дозволи на те, щоб вийти з дому, – вірус може накрити нас, щойно ці заходи будуть зняті.
Нідерланди – відкрита країна, і поки вакцини немає, коронавірус буде продовжувати поширюватися світом, наче хвиля, і не омине нашу країну.
Всі поради та заходи, що вже оголошені, спрямовані на реалізацію першого сценарію "максимального контролю". Від відносно простих вказівок не тиснути руки, частіше мити їх та тримати дистанцію метр-півтора – до далекосяжних заходів, таких як заборона проведення масових зборів та закриття закладів громадського харчування.
І ми, звичайно, щодня аналізуємо ситуацію. Скільки триватимуть ці заходи та чи потрібно буде робити більше, залежить від того, як вірус буде поводитися в найближчі тижні та місяці. І від того, якими будуть результати досліджень, що не стоять на місці.
Можливо, деякі заходи можна буде послабити, але іноді доведеться йти на додаткові перестороги, щоб стримати поширення вірусу. У найближчі місяці ми продовжимо аналізувати та вимірювати. Ми будемо продовжувати пошук балансу між вжиттям необхідних заходів і тим, щоби,
наскільки можливо, забезпечити людям звичне життя.
Якщо ми зможемо контролювати поширення вірусу, наслідки епідемії для здоров’я населення зрештою будуть найбільш керованими.
Водночас ми не можемо і не будемо закривати очі на економічні наслідки цієї кризи. Багато людей хвилюються, чи збережуть свої робочі місця, адже для багатьох компаній, великих і малих, це надзвичайно важкий період. Дуже багато підприємців раптом опинилися в глухому куті. Пані з кав’ярні на розі, квітникар, транспортний оператор, фрілансер – але також і національні гіганти, такі як KLM.
Я хочу сказати підприємцям Нідерландів та їхнім працівникам ось що: уряд зробить все, щоб підтримати вас. Ми прагнемо підтримати бізнес і забезпечити, щоб люди не втратили роботу.
Це буде непростий період, але ми вас не підведемо.
І нарешті, я хотів би подякувати всім у Нідерландах за те, як ви дотримувалися вказівок та заходів, та за всі приклади взаємодопомоги.
Я радий бачити, що ми готові допомагати один одному у непрості часи. Продовжуйте. Будьте уважні та дотримуйтесь вказівок, навіть якщо ви сильні та здорові, на благо людей, які вразливіші за вас.
Це дійсно важливо.
Продовжуйте зберігати здоровий глузд і слухати експертів. Продовжуйте допомагати один одному, де це можливо. Це час, коли нам потрібно підтримати один одного, попри усі розбіжності та суперечності. Час поставити спільний інтерес вище за особисті.
Час дати простір та виявити довіру до людей, які вдень та вночі працюють, щоб допомогти іншим та утримати вірус під контролем. Це прибиральники, медсестри та лікарі в лікарнях, ті, хто доглядають за літніми людьми, лікарі загальної практики та працівники GGD, працівники поліції, персонал швидкої допомоги та інші медичні працівники.
Їм, а також усім людям, які залишаються на своїх робочих місцях у школах, дитсадках, громадському транспорті, супермаркетах, хочу сказати: ви робите неймовірну роботу – і за це я вам дуже дякую.
Я хотів би закінчити таким зверненням: попри всі невизначеності, одне є абсолютно зрозумілим: перед нами стоїть неймовірно важливе завдання, і нам доведеться це зробити силами 17 мільйонів людей.
Разом ми подолаємо цей важкий період.
Догляньте один за одним. Я розраховую на вас.
Автор: Марк Рютте,
прем’єр-міністр Нідерландів,
звернення до нації 16 березня 2020 року
Пандемія COVID-19. Китайські лікарі хвилюються, що європейські колеги повторюють їхні помилки
Китайські лікарі хвилюються, що європейські колеги повторюють їхні помилкиМедпрацівники в Європі заражаються коронавірусом під час контакту з пацієнтами, така сама ситуація виникала на ранніх стадіях спалаху інфекції в Ухані, розповіли китайські медики.Цей матеріал можна прочитати і російською мовою17 березня, 2020 18.07
У Китаї спалах COVID-19 зійшов нанівець, вважають лікарі
Китайські медики стурбовані тим, що їхні колеги в Європі припускаються тих самих помилок під час спалаху коронавірусної інфекції COVID-19, які призводили до інфікування медпрацівників в Ухані. Про це 17 березня повідомило агентство Bloomberg, кореспонденти якого спілкувалися із професором з Пекіна Ву Доном і завідувачем відділення інтенсивної терапії з Уханя Ду Біном.
Недостатній захист медичних працівників призводить до високого рівня захворюваності серед лікарів і медсестер, вважають вони. В Ухані нерозуміння властивостей коронавірусу і брак засобів захисту протягом перших тижнів спалаху призвели до зараження тисяч медиків, щонайменше 46 із них померли.
Пропорція зараження лікарів і сестер у Європі відповідає січневій ситуації в Ухані, зазначив Ву Дон.
Захисний костюм має обов'язково передбачати окуляри. Серед тих лікарів, які захворіли в Китаї, найбільше отоларингологів і офтальмологів, сказав Ду Бін.
За його оцінкою, спалах COVID-19 в Китаї зійшов нанівець, проте лікарі зберігають пильність через імовірність випадкових загроз і завезення інфекції з інших країн.
Китай почав надавати допомогу іншим постраждалим країнам. Минулого тижня в Італії приземлився літак із медичними працівниками та приблизно 30 тоннами медикаментів із КНР, пише агентство.
Спалах коронавірусної інфекції COVID-19 виник наприкінці 2019 року в Ухані. 11 березня Всесвітня організація охорони здоров'я оголосила поширення коронавірусу пандемією.
У Китаї, звідки почав поширюватися коронавірус, від моменту спалаху зафіксовано 81 077 випадків захворювання (29 осіб захворіло впродовж останньої доби), 3218 людей загинули (14 – протягом останньої доби).
Усього у світі, за даними ВООЗ, захворіло 179 843 людини, померло – 7176. Зараз найбільшу кількість нових випадків зараження і смерті від COVID-19 фіксують в Італії.
Особливості хірургічного лікування різних топографічних варіантів мікроаденом гіпофіза
Вступ
Найчастіше у стадії мікроаденоми діагностують аденоми гіпофіза (АГ), що секретують адренокортикотропін (АКТГ). Найефективнішим методом їх лікування є селективна мікрохірургічна мікроаденомектомія з використанням трансназального-транссфеноїдального доступу. Матеріали і методи. Матеріал дослідження — 35 пацієнтів з мікроаденомами гіпофіза, що секретують АКТГ, оперованих в клініці за період 2010-2012 рр. АГ видаляли з використанням трансназального- транссфеноїдального доступу під мікроскопом. У 8 хворих застосовано ендоскопічну асистенцію. Результати. При видаленні АГ, що секретують АКТГ, у 75% спостереженнях турецьке сідло не змінене, відзначено складну анатомію венозної системи, складні топографічні варіанти розташування АГ, нечітко виражену псевдокапсулу, первинну інвазію печеристих пазух (ПП) або діафрагми турецького сідла.
Висновки
У 25% спостережень мікроаденоми гіпофіза, що секретують АКТГ, мають неускладнену мікрохірургічну анатомію. Ендоскопічна асистенція забезпечує покращення доступу до гіпофізної ямки, збільшення радикальності видалення АГ та безпечність маніпуляцій на гіпофізі. Ключові слова: мікроаденома гіпофіза, інвазія печеристої пазухи, ендоскопічна асистенція. Вступ. Аденома гіпофіза (АГ) є однією з найбільш часто діагностованих доброякісних інтракраніальних пухлин (до 10-12 % новоутворень ЦНС) [1, 2]. В більшості сучасних класифікацій АГ мікроаденомою вважають пухлину, діаметр якої не перевищує 10 мм [3–5]. З усієї групи АГ частота виявлення пухлини у стадії мікроаденоми становить, за даними літератури, від 7 до 19% [6,7]. Найчастіше мікроаденоми гіпофіза виявляються в групі пухлин, що секретують АКТГ (від 68 до 87% за даними світової літератури) [8,9]. Завдяки широкому впровадженню в останні роки в практику обстеження хворих апаратів МРТ з високою напругою магнітного поля та внутрішньовенним контрастуванням (особливо динамічних досліджень) частота виявлення АГ, що секретують АКТГ, саме у стадії мікроаденоми збільшилася з 49–62% — у 2007– 2009 рр. до 64–72% — у 2010–2012 рр. [10,11]. Саме АГ, що секретують АКТГ, є агресивними та інвазивними (проростання діафрагми турецького сідла, стінки ПП, навіть у стадії мікроаденоми) [12,13]. Сьогодні не винайдений ефективний та безпечний фармакологічний засіб, який би знижував рівень АКТГ, по аналогії з використанням агоністів дофаміну (бромкриптин, достинекс, норпролак) — при АГ, що секретують пролактин, та соматостатинів (октреотид, пасреотид) — при АГ, що секретують соматотропін. З огляду на це, основним методом лікування АГ, що секретують АКТГ, є видалення пухлини. «Ідеальною» метою хірургічного лікування є тотальне видалення мікроаденоми з збереженням неураженої тканини гіпофіза (селективна мікрохірургічна мікроаденомектомія з використанням трансназального-транссфеноїдального доступу) [1, 5]. Незважаючи на те, що мікроаденоми здаються сприятливими для тотального видалення, під час втручання з приводу мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ, часто виникають інтраопераційні труднощі, які значно погіршують результат та підвищують ризик оперативного втручання [7,10].
Викладене зумовлює актуальність вдосконалення хірургічної техніки при видаленні мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ, шляхом впровадження поглибленого методу передопераційної діагностики та використання сучасних методів оперативних втручань. Мета дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ, визначити адекватні методи се- лективної мікроаденомектомії залежно від їх мікро-хірургічної анатомії. Матеріали і методи дослідження. Проаналізовані результати лікування 35 хворих, в тому числі — 28 (80%) жінок та 7 (20%) чоловіків (співвідношення 4:1) з приводу мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ, оперованих у клініці за період 2010–2012 рр. Вік хворих у середньому 31,4 року. Всім хворим проведено МРТ голови, у 19 (54%) — без контрастування, у 16 (46%) — з внутрішньовенним введенням парамагнетиків. Рентгенографія турецького сідла проведена усім хворим. На основі аналізу отриманих даних визначали особливості анатомічної будови клиноподібної пазухи: ступіть пневматизації, наявність додаткових кісткових перетинок, вираженість печеристих та міжпечеристих пазух, розташування пухлини відносно гіпофіза, його лійки та внутрішньої сонної артерії. Всі хворі оперовані з використанням трансназального-транссфеноїдального доступу під мікроскопом (збільшення 7,5–10,5). У 8 (22%) хворих видаляли пухлину з застосуванням ендоскопічної асистенції, кут 0º, 30º, 45º огляду. На основі суміщення даних передопераційних та інтраопераційних досліджень відпрацьовані різні варіанти видалення мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ.
Результати дослідження оцінювали залежно від частоти виявлення інтраопераційних особливостей мікроаденом гіпофіза: – незмінене турецьке сідло з товстими кістками дна та спинки, особливо поєднання цього анатомічного варіанта з недостатньою пневматизацією клиноподібної пазухи або ускладнена анатомія кісткових перетинок у клиноподібній пазусі, що може зумовити втрату орієнтирів середньої лінії; – складна анатомія венозної системи: наявність добре розвинених верхньої та нижньої міжпечеристих пазух, венозної гіпертензії всередині гіпофізної ямки, яка може проявляється сильною кровотечею під час маніпуляцій на гіпофізі; – повне або часткове прикриття пухлини неураженою тканиною гіпофіза; – розташування мікроаденоми біля лійки гіпофіза; – нечітко виражена псевдокапсула пухлини (один або декілька шарів сітчастої сполучної тканини, які відмежовують мікроаденому від тканини гіпофіза), залишки якої за умови неповного видалення можуть бути джерелом продовження росту пухлин; – первинна інвазія пухлиною ПП або діафрагми турецького сідла. Незмінене турецьке сідло. В усіх пацієнтів у нашому дослідженні розміри турецького сідла не змінені, дно досить щільне. Поєднання з частково неп- невматизованою клиноподібною пазухою відзначене у 4 (11%) спостереженнях. Під час здійснення доступу для формування кісткового вікна, крім розкушування кісток пазухи та сідла кусачками, використовували фрезу — у 15 (42%) хворих або назальну високообо- ротну мікродрель-шейвер — у 20 (58%). Складна анатомія венозної системи виявлена у 28 (80%) хворих. Основними джерелами венозної кровотечі на етапі розсічення капсули були верхня і нижня печеристі пазухи, а також судини власне капсули гіпофіза. В усіх хворих перед розсіченням капсули міжпечеристі пазухи коагульовані з вико- ристанням біполярного пінцета. Якщо кровотеча з гіпертрофованих судин капсули виникала вже після її розсічення, ці судини також коагулювали, а місце кровотечі на 2–3 хв притискали гемостатичною губ- кою. За масивної кровотечі гемостатичний матеріал залишали під капсулою на весь період видалення мікроаденоми. У 2 спостереженнях венозна кровотеча після розсічення капсули була настільки інтенсивною, що унеможливлювала кюретаж пухлини, це потребувало використання гемостатичних матеріалів розмірами, більшими за кісткове вікно. На цьому етапі доводилося проводити тампонаду губкою та завершувати операцію. Одна хвора оперована повторно через 6 діб. Під час другої операції венозна кровотеча внаслідок попередньої тампонади була менш інтенсивною, проте, візуалізувати межі неураженої тканини гіпофіза після видалення пухлини було неможливо. Повноту видалення пухлини у цьому спостереженні ми вважали сумнівною. . МРТ хворої Н., 28 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, діаметром 9 мм з первинною інвазією ПП (І ст. за Knosp, підтверджена інтраопераційно). Рис. 4. МРТ хворої В., 25 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, діаметром 5,5 мм з первинною інвазією ПП (І ст. за Knosp, підтверджена інтраопераційно). МРТ хворої Г., 31 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, з первинною інвазією ПП (IVст. за Knosp, підтверджена інтраопераційно). Особливості локалізації мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ. По відношенню до неураженої тканини гіпофіза мікроаденоми розподілені так: – у 9 (26%) хворих — у лівій передній половині адено-гіпофіза (з них у 2 — пухлина інвазувала лівий ПП) – у 7 (20%) — у правій передній половині адено-гіпофіза – у 6 (17%) — у лівій задній половині аденогіпо-фіза (рис. 7) – у 4 (11,5%) — посередині по передній поверхні адено-гіпофіза – у 4 (11,5%) — у правій задній половині адено-гіпофіза – у 3 (8,5%) — лінзоподібно по нижній поверхні адено-гіпофіза (рис. 8) – у 2 (5,5%) — по задньо-верхній поверхні адено-гіпофіза. Звичайно, найбільш сприятливим варіантом для здійснення селективної мікроаденомектомії є розташування пухлини по передній поверхні аденогіпофіза. Таких хворих було 20 (57%). Тверду оболонку головного мозку розсікали хрестоподібно по середній лінії або праворуч чи ліворуч від неї (залежно від даних МРТ щодо латералізації пухлини). Під капсулою візуалізувалась сірувато-жовта залозиста тканина мікроаденоми на тлі темно-чер- воної (внаслідок кращої васкуляризації) тканини неураженого гіпофіза. При розташуванні пухлини по передній поверхні аденогіпофіза вона повністю видалена у 19 (95%) хворих. У 15 (43%) хворих пухлина містилася у задніх відділах аденогіпофіза. У 10 пацієнтів мікроаденома латералізована до однієї половини аденогіпофіза. У 7 з них для того, щоб підійти до пухлини, після розсічення капсули по середній лінії доводилося спочатку частково коагулювати та зміщувати, а інколи — розсікати завжди виражено кровоточиву тканину гіпофіза, під якою чи за нею виявляли мікроаденому. Як правило, на етапі видалення як пухлини, так і її псевдокапсули не завжди можливо було адекватно візуалізувати та контролювати повноту її видалення. У 4 хворих засто сування ендоскопічної оптики з кутом огляду 30° та 45° дало змогу кращої візуалізації парасе- лярних структур. У них тверду оболонку головного мозку розсікали не по середній лінії, а близько до переходу на одну з ПП з боку розташування мікроаденоми. Далі, гіпофіз без його коагулювання та розсічення відводили до середньої лінії, під ним виявляли пухлину. Застосування цього методу дозволяло мінімізувати травму тканини гіпофіза і більш ради- кально видалити мікроаденому (тотальне видалення в усіх спостереженнях). Рис. 6 МРТ хворої П., 32 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, у передніх відділах аденогіпофіза. МРТ хворого К., 36 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, у задніх відділах аденогіпофіза. Стан: А — до операції; Б — після операції. Рис. 8 МР Т хворої Л., 30 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, в нижній частині аденогіпофіза. Окремо виділені 3 рідкісних спостереження розташування мікроаденоми у вигляді лінзи або смужки на задньо- нижній поверхні аденогіпофіза. У цих хворих використовували ендоскопічну асистенцію, що забезпечило розширення меж кісткового вікна в нижніх відділах у напрямку до спинки турецького сід- ла, повноцінне коагулювання нижньої міжпечеристої пазухи та розсічення капсули під гіпофізом (по лінії, що розділяє його неуражену тканину і пухлину). Мікроаденома мала вигляд залозистої білувато-сірої некровоточивої тканини, розпластаної під гіпофізом. В усіх пацієнтів при використанні такого методу пухлина видалена повністю. Потребують використання особливо точної мікро- хірургічної техніки і мікроаденоми, розташовані на задньо-верхній частині гіпофіза, що щільно прилягають до лійки гіпофіза (у 2 хворих). Під час грубих маніпуляцій в цій ділянці у хворих після операції виникає транзиторна поліурія (нецукровий діабет). Ми видаляли такі пухлини з застосуванням ендоскопічної асистенції. Кут огляду 30˚ і 45˚ давав змогу добре візуалізувати і коа- гулювати верхню печеристу пазуху, розрізати капсулу спереду від пухлини (по лінії переходу її на тканину неураженого гіпофіза) та обережно відділити тканину мікроаденоми від гіпофіза та його лійки. Труднощі при видаленні мікроаденом, що містили- ся у правій чи лівій половинах аденогіпофіза (у 25 хворих) виникали на етапі здійснення гемостазу, особливо якщо пухлина щільно прилягала до стінки однієї з ПП або за її інвазії . Під час видалення навіть неінвазивної мікроаденоми гіпофіза у 9 (36%) хворих кюретаж тканини пухлини та відділення псев- докапсули від стінки ПП супроводжувалися масив- ною венозною кровотечею, яку швидко припиняли за допомогою гемостатичної губки. У 2 (8%) хворих мікроаденома гіпофіза інвазувала стінку ПП, після її видалення кровотеча припинена за допомогою ге- мостатичної піни «Surgiflo». Завдяки використанню у цих хворих ендоскопічної оптики з кутом огляду 30° і 45° візуалізовані стінки ПП, ділянки проростання їх пухлиною та джерела кровотечі, що забезпечило як адекватний гемостаз, так і радикальне видалення мікроаденоми гіпофіза. Рис. 9 МРТ хворої Р., 22 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, за первинної інвазії лівої ПП. Стан: А — до операції; Б — після операції.
Висновки. 1. Лише у 25% спостережень мікроаденоми гіпофіза, що секретують АКТГ, мають неускладнену мікрохірургічну анатомію. 2. Чітка візуалізація та інтраопераційна диференціація мікроаденоми та тканини гіпофіза є головною передумовою повного видалення пухлини, збереження нормальної функції аденогіпофіза, уникнення післяопераційних ускладнень. 3. Під час планування хірургічного втручання з приводу мікроаденоми гіпофіза необхідно чітко визначити топографічний варіант пухлини за даними МРТ. 4. Застосування ендоскопічної асистенції полегшує доступ до гіпофізної ямки, підвищує радикальність видалення мікроаденоми та безпечність маніпуляцій на гіпофізі. Список літератури
Bochicchio D. Factors influencing the immediate and late outcome of Cushing’s disease treated by transsphenoidal surgery: a retrospective study by the European Cushing’s Disease Survey Group / D. Bochicchio, M. Losa, M. Buchfelder. European Cushing’s Disease Survey Study Group // J. Clin. Endocr. Metab. — 1995. — V. 80 — P. 3114–3120.Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2007. — №4. — С.42–45.Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS) / P. Cappabianca, A. Alfieri, E. de Divitiis // Minim. Invas. Neurosurg. — 1998. — V. 4.– P. 66—73.Carrau R.L. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland / R.L. Carrau, H.D. Jho, Y. Ko // Laryngoscope. — 1996. — V.106. — P. 914—918.Jho H.D. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients / H.D. Jho, R.L. Carrau // J. Neurosurg. — 1997. — V. 87. — P. 44—51.Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / P. Cappabianca, L.M Cavallo, E. de Divitiis // Neurosurgery. — 2004. — V. 55. — P. 933—940.The long-term outcome of pituitar y irradiation after unsuccessful transsphenoidal surgery in Cushing’s disease / J. Estrada, M. Boronat, M. Mielgo [et al]. // New. Engl. J. Med. — 1997.– V. 336.– P. 215–219.Early repeat surgery for persistent Cushing’s disease / Z. Ram, L. Nieman, G.B. Cutler Jr. [et al.] // J. Neurosurg. — 1994. — V. 80. — P. 37–45.Pituitary adenomas with invasion of cavernous sinus: amagnetic resonanse imaging classification compared with surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz [et al.] // Neurosurgery. — 1993. — V. 33.– P.610–618.Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2012. — №3. — С.26–33.Buurman H. Subc linic al adenomas inpostmor tem pituitaries: classification and correlations to clinical data / H. Buurman, W. Saeger // Eur. J. Endocrinol.– 2006. — V.154. — P.753–758.Aron D.C. Pituitary incidentalomas / D.C. Aron, T.A. Howlett // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 2000. — N29. — P. 205.Mampalam T.J. Transsphenoidal microsurgery for Cushing’s disease. A report of 216 cases / T.J. Mampalam, J.B. Tyrrel, C.D.Wilson // Annals of Intern. Med. — 1988. — V. 109. — P. 487–493.De Divitiis E. Endoscopic pituitary surgery: anatomy and surgery of the transsphenoidal approach to the sellar region / E. De Divitiis, P. Cappabianca. — Tuttlingen: Endo-Press, — 2005. — 66 p.
Діагностика та нейрохірургічне лікування хвороби Кушинга
Вступ. Хвороба Кушинга—це тяжке нейроендокринне захворювання, яке ввиникає внаслідок тривалої надмірної секреції адренокортикотропного гормонн (АКТГ), спричиненої наявністю аденоми гіпофіза у 95% спостережень. З усіх аденом гіпофіза, пухлини, що зумовлюють хворобу Кушинга, складають особливу групу, їх частота становить 5–6% [1–4]. Утворення аденоми гіпофіза з гіперсекрецією АКТГ зумовлює гіперфункцію надниркових залоз з підвищенням активності всіх зон їх кори: пучкова - продукує кортизол; клубочкова — альдостерон;сітчаста — дегідроепіандростерон;Підвищення рівня цих гормонів в крові клінічно проявляється ознаками гіперкортицизму. Діагностика й лікування АКТГ-продукуючих аденом гіпофіза є однією з актуальних проблем нейроонкології та нейроендокринології [5–8]. За відносно сталої частоти зазначених пухлин, більш ніж у 50% хворих їх діагностують з значним запізненням, після нерідко фатальних для хворого помилок в лікувальній тактиці: тривалого неефективного консервативного лікування, виконання патогенетично необґрунтованої адреналектомії [1–3, 9, 10]. Наслідком такого лікування може бути формування синдрому Нельсона — бурхливого росту або рецидивування аденоми гіпофіза після видалення обох наднирко-вих залоз з приводу хвороби Кушинга. Разом з цим, кількість пацієнтів, яким здійснюють нейрохірургічне втручання при так званій “МР-негативній” картині хвороби Кушинга, теж досить висока, незважаючи на досягнення сучасної інструментальної діагностики [1, 6].
Мета роботи: оцінити інформативність існуючих діагностичних методів при хворобі Кушинга, розробити оптимальний діагностичний алгоритм для своєчасного виявлення захворювання, оцінити ефективність нейрохірургічного лікування аденом гіпофіза при хворобі Кушинга, оцінити частоту повторного виявлення пухлин та ускладнень хірургічного лікування хвороби Кушинга.
Матеріали і методи дослідження. Проаналізовані всі спостереження гістологічно верифікованих аденом гіпофіза при хворобі Кушинга у пацієнтів, оперованих в клініці за10 років — з 1999 по 2009 р. У дослідну групу включені 80 хворих: жінок — 68 (85%), чоловіків — 12 (15%). Наймолодша хвора була віком 8 років, найстарший пацієнт — 63 років. Тобто, у середньому вік хворих становив 30,2 року. В дослідну групу також включені 6 (7,5%) пацієнтів з синдромом Нельсона, який вважали ускладненою формою хво-роби Кушинга. Всі хворі обстежені з використанням клінічних, неврологічних та лабораторних методів, включаючи дослідження гормонів сироватки крові радіоімунним методом. Всім хворим проведене МРТ на МР-томографі “MagnetomConcerto” (Siemens, Німеччина), товщина зрізів 2 мм, у 39 спостереженнях — з внутрішньовенним підсиленням. У 25 хворих (3 — з мікро-, 22 — макроаденомою) застосована одно-фотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ). Це дослідження проводили за стандартною схемою, після введення в вену кожному пацієнту 555–740 МБк 99mТс(V)-ДМСА. Емісійну томографію проводили за допомогою двохдетекторної томографічної гамма-ка-мери “Е.Саm” (Siemens, Німеччина), її розпочинали через 2 год після введення хворому радіофармпрепарату (РФП). Параметри збирання даних: матриця 128×128, кількість проекцій 120, фільтр реконструкції Butterworth. Однократно оперовані з приводу аде-номи гіпофіза 67 (84%) хворих, 13 (16%) — повторно. У 73 (91%) хворих застосований транссфеноїдальний доступ, у 7 (9%) — транскраніальний. Тривалість спостереження від 1 міс до 10 років, у середньому 4,2 року. В усіх хворих, зокрема, після повторних оперативних втручань, діагноз верифікований за даними гістологічного дослідження. Двоє (2,5%) хворих пере-несли гіпофізарну апоплексію. Всі пацієнти живі.
Результати та їх обговорення. Діагноз хвороби Кушинга встановлювали на підставі аналізу клінічних проявів захворювання, даних інструментальних та лабораторних досліджень.
Клінічні дані. Залежно від вираженості симптомів та темпів їх прогресування хворі розподілені на три групи: з легким, середньої тяжкості та тяжким перебігом захворювання. Легка форма характеризувалась помірно вираженими симптомами у виг-ляді періодичного підвищення артеріального тиску, початкових змін зовнішнього вигляду (гіперемія обличчя, диспластичне ожиріння, поява стрій тощо), зниження толерантності до глюкози. Їх спостерігали у 29 (36%) хворих. У 48 (60%) пацієнтів перебіг захворювання був середньої тяжкості.
Характерними були наявність практично всіх типових симптомів (місяцеподібне обличчя, формування внаслідок прогресування ожиріння “павукоподібної” будови тіла з збільшенням живота та верхньої частини тулуба на тлі стоншення кінцівок; м’язова атрофія; поглиблення та потемніння стрій; гірсутизм та порушення менструального циклу у жінок; погане загоєння ран; схильність до появи акне та грибкового ураження шкіри; виникнення стероїдного діабету; прогресуюча загальна слабість; початкові ознаки остеопорозу), проте, тяжких серцевих, обмінних та септичних ускладнень не було. За тяжкої форми захворювання, яку спостерігали у 3 (4%) пацієнтів, поряд з наявністюусіх симптомів хвороби, відзначали ускладнення з ураженням практично всіх органів і систем: сер-цево-легенева недостатність, гіпертонічна нирка, патологічні переломи кісток, перехід стероїдного діабету у справжній; прогресуюча м’язова слабість, зумовлена атрофією м’язів та гіпокаліємією, тяжкі психічні розлади.
Інструментальна діагностика. У більшості 53 (66%) хворих діагностована мікроаденома гіпофіза (менше 10 мм в максимальному розмірі за класи-фікацією Ковача та співавторів, 2001), ендоселярні аденоми — у 13. У 66 (82%) спостереженнях пухлина не виходила за межі турецького сідла, не змінюва-ла його розмірів та обрисів на краніограмах. У 14 (18%) пацієнтів аденома гіпофіза виходила за межі турецького сідла. У цих хворих турецьке сідло за даними рентгенографії збільшене, двоконтурне, відзначали порозність передніх нахилених відростків, стоншення або повне руйнування спинки сідла, візуалізацію тіні пухлини в клиноподібній пазусі, деструкцію кісток основи черепа. Загалом, інформативність краніографії у діагностиці хвороби Кушинга за нашими спостереженнями невисока. Проте,ми вважаємо,що краніографію слід проводити всім пацієнтам, оскільки вона дає змогу оцінити не лише розміри і форму турецького сідла, а й тип будови клиноподібної пазухи (селярний тип — повністю пневматизована пазуха, преселярний — пнематизована майже половина пазухи, конхальний тип — пазуха не пневматизована), що дуже важливо для планування хірургічного доступу (трансназальний або транскраніальний). Так, у 2 (2,5%) хворих встановлені протипоказання до застосування транссфеноїдального доступу саме на основі даних краніографії: виявлений конхальний варіант будови основної пазухи. У 2 (2,5%) хворих відзначене формування “другого контуру” дна турецького сідла, що свідчило про латералізацію пухлини в ньому. На основі аналізу 57 (71%) спостережень з проведенням комп’ютерної томографії, можна стверджувати про вкрай низьку інформативність цього методу дослідження для виявлення мікроаденом гіпофіза в структурі хвороби Кушинга. Тільки у 2 (3,5%) спостереженнях зроблене припущення про наявність об’ємного процесу на підставі виявлення кісти в порожнині турецького сідла. У більшості спостережень діагноз хвороби Кушинга встановлений на підтставі прийнятих в сучасній практиці клініко-лабораторних критеріїв, наявність аденоми гіпофіза підтверджена за даними магніторезонансної томографії (МРТ). У більшості пацієнтів ознаки пухлини гіпофіза виявлені вже на нативних магніторезонансних зображеннях (Т2 ЗЗ) . У 37 (46%) спостереженнях візуалізовано гіпе-рінтенсивну на Т2 ЗЗ мікроаденому на тлі тканини інтактного гіпофіза. У 2 (2,5%) хворих виявлені гіпоінтенсивні у Т1 кистозні ендоселярні аденоми . У 16 (20%) хворих на Т2 ЗЗ спостерігали пухлини, ізоінтенсивні по відношенню до аденогіпофіза. У них виявлені опосередковані ознаки мікроаденоми гіпофіза у вигляді його асиметрії, відхилення його лійки від середньої лінії на корональних зрізах, відтиснення більш інтенсивної задньої частки гіпофіза кзаду та догори на сагітальних сканах. Хвора С., 37 років. Рентгенографія турецького сідла при мікроаденомі гіпофіза. Відзначене формування “другого контуру” дна турецького сідла, що свідчило про латералізацію пухлини та (опосередковано) локальну інвазію.Хвора Л., 34 роки. Комп’ютерна томографія при ендоселярній кортикотропній аденомі гіпофіза (зріз через турецьке сідло). Зроблене припущення про наявність об’ємного процесу після внутрішньовенного введення 40 мг урографіну. Хвора В., 28 років. МРТ — Т1 зважені зображення (ЗЗ), зріз через турецьке сідло (корональна проекція). Ізоінтенсивна гіпофізу ендоселярна аденома. Виявлені і непрямі ознаки пухлинного ураження гіпофіза: збільшення та асиметрія, зміщення лійки.Хвора Н., 36 років. МРТ — Т2 ЗЗ , зріз через турецьке сідло корональна проекція). Гіперінтенсивна ендоселярна кістозна мікроаденома гіпофіза. В усіх цих хворих проводили контрастне дослідження з внутрішньовенним введенням парамагнетиків, зокрема, з 4 МР-динамічними дослідженнями. У 14 (17,5%) пацієнтів вдалося виявити мікроаденому саме завдяки дефекту накопичення контрастної речовини. Інтенсивність сигналу від аденогіпофіза була більшою, ніж від мікроаденоми, через більшу перфузію інтактної залози. Зважаючи на високу інформативність контрастних МР-досліджень, а також високий профіль безпечності сучасних парамагнетиків, саме МРТ з внутрішньовенним контрастуванням є оптимальним діагностичним методом при хворобі Кушинга. У 10 (12,5%) хворих результати МРТ були негативні, аденома гіпофіза виявлена під час операції. У цих хворих МРТ проведена з невисокою напруженістю магнітного поля без застосування парамагнітної речовини, хоча клініко-лабораторні ознаки хвороби Кушинга були типовими, і саме вони стали основним показанням до виконання хірургічного втручання. Також МРТ мала важливе значення для оцінки міжкавернозної відстані, безпечності транссфеноїдального доступу та визначення мікроанатомічного варіанту клиноподібної пазухи за ступенем її пневматизації, наявності та конфігурації перетинок в ній. ОФЕКТ з технецієм застосована у 25 хворих з метою візуалізації пухлинного процесу в гіпофізі, а також виявлення рідкісних варіантів нейроендокринних пухлин з ектопічною секрецією АКТГ. У 4 (16%) спостереженнях відзначене накопичення РФП ендоселярно. Звичайно, за такої невисокої інформативності немає підстав рекомендувати ОФЕКТ як загальноприйнятий діагностичний метод при хворобі Кушинга, проте, зважаючи на стрімкий прогрес у створенні високочутливих РФП, застосування та подальше вивчення результатів сцинтиграфічних досліджень для діагностики аденом гіпофіза та нейроендокринних пухлин є перспективним [11, 12] Хворий П., 28 років. Сцинтиграфія (ОФЕКТ) при кортикотропній аденомі гіпофіза. Ендоселярна фіксація РФП Лабораторна діа гностика . Як правило, типових клінічних ознак та даних МРТ цілком достатньодля встановлення діагнозу аденоми гіпофіза, проте, тільки підвищення рівня АКТГ у сироватці крові є безперечним підтвердженням секреції цього гормону. Тільки у 12 (15%) хворих не виявлений переконливо високий рівень АКТГ у сироватці крові за даними радіоімунних досліджень. Для діагностики хвороби Кушинга нами розроблений алгоритм (схема).Алгоритм діагностики хвороби Кушинга Хірургічне лікування . У 73 (91%) пацієнтів з хворобою Кушинга аденому гіпофіза видаляли з використанням транссфеноїдального доступу. Транскраніальний доступ застосований у 7 (9%) хворих за наявності протипоказань до використання транссфеноїдального доступу:
виражена асиметрія супраселярної частини пухлини, особливо при незміненому або мало зміненому турецькому сідлі — в 1 (1,25%) хворогоконхальний тип клиноподібної пазухи — у 2(2,5 %)відстань між інтракавернозними відділами внутрішньої сонної артерії (ВСА) менше 11 мм — в 1 (1,25%)поширена інвазія пухлини в печеристий синус (особливо за медіального варіанту розташування (ВСА) — у 2 (2,25%)за супутнього запального ураження приносових пазух — в 1 (1,25%)Для проведення порівняльного аналізу хворі розподілені на 3 групи. До І групи включені 53 (66,25%) хворих з мікроаденомами гіпофіза, синдром Нельсона виявлений у 3 з них. Хворим цієї групи здійснені найбільш адикальні операції, аденому гіпофіза видаляли тотально під візуальним контролем з використанням мікрохірургічної техніки. При цьому біло-сіра залозиста тканина пухлини візуалізувалась на тлі більш щільної, тяжистої і червоної завдяки кращому кровопостачанню тканини неураженого гіпофіза. До ІІ групи ввійшли 17 (21,25%) пацієнтів, у яких аденому гіпофіза видаляли ендокапсулярно, у 13 з них виявлена ендоселярна аденома, у 4 — велика аденома гіпофіза, що поширювалася за межі турецького сідла, проте, мала добре сформовану капсулу. В цій групі синдром Нельсона не відзначений. Показником радикальності видалення пухлини була візуалізація всіх відділів капсули за відсутності тканини пухлини. Незважаючи на те, що елементи капсули можуть містити групи клітин аденоми гіпофіза та бути джерелом продовженого росту, ми дотримуємось прийнятої в світі практики ендокапсулярного видалення таких пухлин без травматизуючого розширення обсягу втручання з метою видалення частин капсули аденоми гіпофіза. Звичайно, у порівнянні з мікроаденомектомією, яку здійснювали у хворих І групи, такі операції менш радикальні. До ІІІ групи включені 10 (12,5%) пацієнтів з інвазивними аденомами гіпофіза і їх значним екстраселярним поширенням, з них у 3 (30%) — виявлений синдром Нельсона (30%). Всі пухлини видаляли субтотально чи частково, оскільки вони проростали печеристі синуси, спричиняли ураження структур діенцефальної ділянки та виражену деструкцію кісток основи черепа. Намагання радикального видалення таких пухлин несе безпосередню загрозу життю хворих та спричиняє їх інвалідизацію. Всім пацієнтам цієї групи після операції проводили променеву терапію. Результати хірургічного лікування. За даними тривалого спостереження (у середньому 4,2 року) продовжений ріст мікроаденом гіпофіза (І група) виявлений у 3 (5,6%) хворих, з них у 2 відзначений синдром Нельсона. Отже, при синдромі Нельсона рецидивували 66% мікроаденом. У ІІ групі продовжений ріст пухлин діагностований у 2 (11,7%) хворих з ендоселярними та ендосупраселярними аденомами гіпофіза, у ІІІ групі — у 8 (80%), у 5 з них діагностований синдром Нельсона. Загалом, продовжений ріст аденом гіпофіза виявлений у 13 (16%) хворих, в тому числі у І групі — у 23%, у ІІ групі — у 15,5%, у ІІІ групі — у 61,5%. Ускладнення нейрохірургічного лікування. Після операції всі пацієнти живі. Не спостерігали післяопераційної геморагії та менінгоенцефаліту. Нецукровий діабет виник у 8 (10%) хворих, він був легкий та нетривалий (до 5 діб), оцінений як транзиторна поліурія. У 3 (3,75%) хворих в ранньому післяопераційному періоді виникла назальна лікворея. В одного пацієнта виділення з носу припинилися після призначення діакарбу з строфантином та проведення люмбальних пункцій, у двох — здійснено пластику джерела ліквореї з використанням гемостатичної губки Тахокомб на медичному клею транссфеноїдальним доступом. Висновки
Діагноз хвороби Кушинга встановлюють на основі аналізу типових клінічних проявів, підвищення рівня АКТГ і кортизолу у сироватці крові та даних МРТ.За недостатньо переконливих даних МРТ щодо наявності аденоми гіпофіза, проте, за умови характерних клініко-лабораторних змін та виключення ектопічних джерел секреції АКТГ (нейроендокринні пухлини внутрішніх органів), можливе виконання нейрохірургічного втручання на гіпофізі як патогенетично обґрунтованого та єдиного ефективного при хворобі Кушинга шляху зниження патологічно високого рівня АКТГ.Типові клінічні ознаки захворювання та наявність аденоми гіпофіза за даними МРТ є достатніми для встановлення діагнозу хвороби Кушинга без лабораторної верифікації в деяких ситуаціях.МРТ з контрастуванням є найбільш інформативним інструментально-діагностичним методом при хворобі Кушинга.У більшості пацієнтів аденома гіпофіза при хворобі Кушинга може бути видалена тотально під візуальним контролем з використанням мікрохірургічної техніки, оскільки пухлина не виходить за межі турецького сідла. Ендоселярні аденоми гіпофіза та великі аденоми з чітко сформованою капсулою видаляють ендокапсулярно. Інвазивні аденоми гіпофіза з значним екстраселярним поширенням у більшості спостережень не вдається видалити радикально. При субтотальному або частковому видаленні аденоми гіпофіза після операції доцільно планувати проведення променевої терапії.Продовжений ріст аденом гіпофіза більш характерний для синдрому Нельсона, ніж для всієї групи АКТГ-секретуючих пухлин в цілому. При синдромі Нельсона аденоми гіпофіза часто виходять за межі турецького сідла та більш схильні до інвазивного росту.Частота післяопераційних ускладнень при нейрохірургічному лікуванні становить 3,75%, переважає назальна лікворея.За тривалого спостереження продовжений ріст АКТГ-секретуючої аденоми гіпофіза відзначений у 16% хворих, в основному це інвазивні аденоми гіпофіза з екстраселярним поширенням.Список літератури
Результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга / Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, С.Ю. Касумова [и др.] // Вопр. нейрохирургии журн. им. Н.Н. Бурденко.— 1997. — №4. — С.7–12.Марова Е.И. Болезнь Иценко–Кушинга / Е.И. Марова // Нейроэндокринология. — Ярославль, 1999. — С.81–145.Мелькишев В.Ф. Диагностика и лечение аденом гипофиза. Оценка и выбор хирургических и нехирургических методов лечения: пособие для врачей // В.Ф. Мелькишев, В.Е. Олюшин, А.Ю. Улитин. — СПб., 2004. — 58 с.A juvenile case of Cushing’s disease incidentally discovered with multiple bone fractures / A. Yoshihara, Y. Okubo, A. Tanabe [et al.] // Intern. Med. — 2007. — V.46, N9. — P.583–587.Балаболкин М.И. Гипоталамо-гипофизарные заболе-вания / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Эдокри-нология; под. ред. М.И. Балаболкина. — М.: Универсум пабл., 1998. — 582 с.Опухоли хиазмально-селлярной области / Б.В. Гайдар, В.Р. Гофман, В.Ю. Черебилло [и др.] // Практическая нейрохирургия. — СПб., 2002. — С.446–475.Pituitary adenomas with invasion of cavernous sinus: a magnetic resonanse imaging classification compared with surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz [et al.] // Neurosurgery. — 1993. — V.33. — P.610–618.Barakat M.T. Neuroendocrine tumors / M.T. Barakat, K. Meeran, S.R. Bloom // Endocr. Relat. Cancer. — 2004.— V.11. — P.1–18.Saeger W. Current pathological classification of pituitary adenomas / W. Saeger // Acta Neurochir. — 1996. — V.65.— P.1–3.Management of ACTH-secreting supradiaphragmatic adenomas / P. Dam-Hieu, B. Irthum, R. Seizeur [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2007. — V.109, N8. — P.698–704.World Health Organization classification of tumors, pathology and genetics of tumors of endocrine organs / R.A. DeLellis, R.V. Lloyd, P.U. Heitz [et al.] — Lyon: IARC Press, 2004. — 320 p.Location of ectopic adrenocortical hormone-secreting tumors causing Cushing’s syndrome in the paranasal sinuses / I. Hodish, T.J. Giordano, M.N. Starkman [et al.] // Head Neck. — 2009. — V.31, N5. — P.699 – 706 Одержано 01.11.10*** Гук О.М., Возняк О.М., Гук М.О., Пазюк В.О., Чувашова О.Ю., Cальнікова О.С., Закордонець В.О., Земськова О.В., Робак К.О., Макеєв С.С., Даневич Л.О. Діагностика та нейрохірургічне лікування хвороби Кушинга Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України, м. Київ
Визначено інформативність існуючих методів діагностики. Розроблений оптимальний алго-ритм діагностики хвороби Кушинга. Оцінено ефективність нейрохірургічного лікування аденом гіпофіза при хворобі Кушинга. Проаналізовані 80 клінічних спостережень хвороби Кушинга. Визначені адекватні підходи до хірургічного лікування АКТГ-секретуючих аденом гіпофіза залежно від їх розмірів та схильності до інвазії. Ключові слова: хвороба Кушинга,аденома гіпофіза,адренокортикотропний гормон,кортизол, синдром Нельсона, транссфеноїдальний доступ.
*** Гук А.Н., Возняк А.М., Гук Н.А., Пазюк В.А., Чувашова О.Ю., Cальникова Е.С., Закордонец В.А., Земскова О.В., Робак К.О., Макеев С.С., Даневич Л.А. Диагностика и нейрохирургическое лечение болезни Кушинга Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев
Определена информативность существующих методов диагностики. Разработан оптимальный алгоритм диагностики болезни Кушинга. Оценена эффективность нейрохирургического лечения аденом гипофиза при болезни Кушинга. Проанализированы 80 клинических наблюдений болезни Кушинга. Определены адекватные подходы к хирургическому лечению АКТГ-секретирующих аденом гипофиза в зависимости от их размеров и склонности к инвазии. Ключевые слова: болезнь Кушинга,аденома гипофиза,адренокортикотропный гормон,кортизол, синдром Нельсона, транссфеноидальный доступ.
*** GukA.N., VoznyakA.M., GukN.A., PazyukV.A., ChuvashovaO.Yu., SalnikovaE.S., ZakordonetsV.A., ZemskovaO.V., RobakK.O., MakeevS.S., DanevichL.O. Diagnosis аnd neurosurgical treatment of Cushing’s disease Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev
The informing of existing diagnostic methods was determined. The optimal algorithm for Cushing’s disease diagnostics was developed. The efficacy of neurosurgical treatment of pituitary adenomas at Cushing’s disease was estimated. 80 clinical cases of Cushing’s disease were analyzed. The adequate approaches to neurosurgical treatment of ACTH-producing pituitary adenomas depending on their size and propensity to invasion were certain. Key words: Cushing’s disease, pituitary adenoma, adrenocorticotropic hormone, cortisol, Nelson’ssyndrome, transsphenoidal approach.
А.М. Кваченюк, доктор мед. наук, старший науковий співробітник Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України